神经内镜在经蝶窦垂体瘤切除手术中的应用*

宁 波 杨 琳 张修宝 王国军

(泰山医学院附属泰山医院神经外科，山东 泰安 271000)

垂体瘤占颅内肿瘤的 10%，随着神经外科技术和相应仪器设备的发展, 垂体腺瘤的外科治疗在不断的完善。尽管应用显微外科经鼻蝶治疗垂体腺瘤已经十分成熟，但随着神经内镜技术在经鼻蝶外科的应用,进一步提高了对垂体腺瘤的手术治疗质量。我们自 2004年 1月 ～2009年 1月应用神经内镜经鼻蝶手术治疗垂体腺瘤 56例,现报告如下。

1 对象与方法

一般资料：男 21例，女35例；年龄16-65岁，平均36.5岁。头痛 50例，异常闭经 20例，泌乳18 例，肢端肥大8 例，视力视野改变 48例，无任何症状 6例。

1.1神经影像学检查 均经头部 CT和 MR扫描 , CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位，以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔等情况。肿瘤位于鞍区 (以鞍内为主 ),直径 0.5～4.5cm,其中直径< 1cm 8例,1～3cm39例,> 3cm9例。

1.2血内分泌检查血泌乳素 (PRL)增高 32例, 血生长激素 (GH)增高 8例,血促肾上腺皮质激素 (ACTH)增高 2例,血促甲状腺激素 (TSH)增高 1例 ，内分泌正常 13例。

1.3手术方法

手术仪器 :德国 Rudolf医疗仪器公司的神经内镜 ,4mm直径的硬性镜 ;自动冲洗泵 ;Sony公司显示器和视频采集系统。

1.3.1手术操作 常规气管内插管全身麻醉 ,病人仰卧位 ,头部后仰 15°,向术者方向偏转 20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依据术前头部 CT和 MRI结果选择鼻孔。在 30°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路 ,用 0.01%去甲肾上腺素盐水棉条扩张手术通道。在蝶窦隐窝内 ,显露蝶窦开口。沿蝶窦开口内上缘 1 cm起始,弧形向后切开一侧鼻中隔黏膜 ,将其掀向后方 ,显露蝶窦前下壁的骨性结构 ,用磨钻磨削骨质 ,扩大蝶窦开口 ,直径 1.5～2cm;磨除蝶窦间隔 ,通常应显露蝶窦内的两侧颈内动脉隆起 ,完整地显露鞍底。用磨钻在鞍底中间偏下方起始磨削鞍底 ,开放范围直径 1～ 1.5cm。用穿刺针穿刺鞍内 ,抽吸探查证实安全后 ,电灼并用尖刀十字切开硬膜 ,烧灼硬膜 ,使其收缩暴露肿瘤 ,用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。当肿瘤足够大时 ,可随着肿瘤的切除用内镜向瘤腔内探查,在内镜直视下切除残余肿瘤。切除肿瘤后 ,瘤腔内可适当充填明胶海绵或止血纱布 ,并用人工硬膜双层封闭鞍底。术侧鼻腔黏膜如保护良好 ,可不必填塞任何物质。

2 结 果

2.1手术结果

肿瘤全切例 39例(69.6%),次全切除 12例 (21．4%),部分切除 5例 (9%)。术后临床症状改善50 例(89.2%)。52例 (92.8%)头痛病人明显缓解 ;48例 (85.7%)视力、视野改善。2例血糖升高的病人术后缓解 ;1例术前高血压病人术后有所改善。术前血 PRL增高的病人17例 (53.1%)术后降至正常 。血 GH升高的病人 6例 (75%)术后降至正常。血 ACTH增高的 2例病人术后恢复正常。

2.2并发症

①蛛网膜下腔出血 2例 ,经治疗 2～3周,均获得缓解 ,出院时生活可自理。

②术后鼻腔出血 2例,术后 3d拔除填塞纱条时 ,因黏膜下血管被油纱条黏连 ,牵拉离断致鼻腔大出血 ,再次填塞止血。

③术后脑脊液鼻漏8例,其中6例经卧床及腰大池脑脊液引流 2周余,获得缓解 ; 1例发生颅内感染，经脑脊液持续引流 ,鞘内应用抗菌素 ,获得完全恢复 ;

2.3随访

50例获得 6～24个月的随访。其中 PRL腺瘤 30例,GH腺瘤6 例,无功能腺瘤 12例。术前血 PRL增高的病人17例 (53.1%)术后降至正常，其余病人仍需口服溴隐亭治疗 ; 血 GH升高的病人 6例 (75%)术后降至正常。65例病人中 4例在术后 2年内复发。

3 讨 论

自从1906年Schloffer第一次应用经碟入路治疗垂体腺瘤以来[1]，经蝶显微手术已经被证实是治疗大多数垂体腺瘤的选择[2-5]。但随着科学技术的发展及神经内镜在治疗垂体腺瘤手术过程中的应用，医生将更加可能的改善预后，减少并发症的发生，更快的促进患者术后的恢复[6-8]。这项技术可以提高垂体腺瘤的全切率及有效降低术后并发症的发生[9-11]，特别是降低由于盲视下操作引起的副损伤的发生[9,11,13-16]，同时可有效降低肿瘤的复发率[20-22]。这项技术减少了以往手术入路的创伤 ,扩大了病灶的显露 ,增加了直观切除病变的机会。最大限度地保护了鼻腔的正常结构。

内镜下切除垂体腺瘤的优势：

1，主要利用鼻腔中鼻甲与鼻中隔之间的间隙，利用副肾素棉条收缩鼻黏膜,扩张手术通路,这样就避免了因为鼻撑开器强行扩张鼻腔引起的鼻腔的损伤及鼻中隔骨折。在扩大蝶窦开口时 ,完全依靠磨钻来磨除蝶窦前下壁、蝶窦间隔和鞍底 ,减少了术中出血的机会。

2充分显露病灶是安全有效切除肿瘤的保证。由于内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应 ,便于近距离显露病变 ,增加了手术的显露范围[12-14]。

①内镜下显露鞍区可以清楚地辨别双侧视神经管隆起、双侧颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷 ,可分辨海绵窦的一些重要解剖标志，需要依据肿瘤生长方向、肿瘤特点等 ,个性化地选择暴露范围。在内镜下观察蝶窦和鞍区的结构 ,一般能清楚地辨别重要的解剖标志 ,如颈内动脉隆起。因此 ,在多数情况下术中不用行 X-线透视定位。

②尽可能发挥内镜的作用 ,直视下切除肿瘤。对垂体微腺瘤 ,应在内镜下辨别清楚肿瘤和正常组织 ,尽可能减少对正常组织的创伤。对较大的垂体腺瘤 ,更可显示出内镜的优势。内窥镜可提供蝶窦和蝶鞍处图像，可发现侵袭到鞍上及鞍旁的肿瘤，更精细地控制在蝶鞍内间隙深部肿瘤的切除范围，这是显微镜无法做到的。术中可将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残留，避免术后复发。

3注意事项

①应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的手术技巧及经验该手术要求术者要熟悉鼻腔、蝶窦及鞍底鞍旁的结构，还需了解神经内镜成像特点，不同于肉眼及显微镜下所见，立体感较差，需进行双手、手眼配合训练才能顺利进行手术。②动作要轻柔，中鼻甲，鼻后孔，蝶窦开口，颈动脉隆起，是手术入路的重要解剖标志，要严格确认，鼻后孔向前上约1.5 cm处即为蝶窦前下壁。蝶窦开口即为粘膜切开及蝶窦前壁打开的前界。双侧颈动脉隆起可辅助定位中线。在多数情况下术中不用行 X-线透视定位。③术中术野清晰至关重要，器械进人鼻腔应格外轻柔小心，顺内镜管的方向进入以免擦伤粘膜出血。在肾上腺盐水棉片收缩粘膜时应耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在术野中，保证手术方向的准确性，以免造成视神经、颈内动脉、海棉窦的意外损伤。④切除肿瘤应当首先切除最邻近鞍底的肿瘤 ,然后切除两侧近海绵窦壁的肿瘤 ,再切除鞍上的后上方肿瘤 ,最后是鞍上的前上方肿瘤 ,多数情况下可观察到鞍膈均匀下降。

总之，神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术是一种安全并已经得到公认的手术方式[17-19]，但要求手术者要有良好的局部解剖知识和丰富的临床显微外科手术经验。

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