外科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成 15例诊治分析

陕西省森工医院普外科(户县 710300)文建峰 张 阁 康 昭 祁光裕

下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是血管外科常见疾病之一其发生与高血脂、高血压,麻醉应激等多种因素有关。腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势应用也越来越广,但随着腹腔镜技术的广泛开展,腹腔镜手术后下肢深静脉血栓的临床报道也较前增多[1]。我院普外科自 2007年 3月至 2009年 10月共收治腔镜手术后下肢深静脉血栓 15例,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 15例,其中男 6例,女 9例,年龄 32～ 67岁,平均 46岁,腹腔镜下胆囊切除术后 6例,腹腔镜下子宫及双侧附件手术 3例,腹腔镜下泌尿系手术 3例,腹腔镜下结直肠手术 2例,腹腔镜下阑尾切除术后 1例。本组患者中并发糖尿病 3例,有肿瘤病史 4例,心血管疾病 3例。 10例为左下肢深静脉血栓,5例为右下肢。中央型静脉血栓 8例,周围型 2例,全肢型 5例。术后发生 DV T时间,最早术后 12h,最长 10d,平均 4.7d,均表现有下肢肿胀、疼痛,患肢压痛阳性,皮温增高。

2 治疗方法 所有患者均在全麻下,CO2气腹(压力 10～ 12mmHg)行腹腔镜手术,均取头高脚低之Trendelenburg体位。全部患者均经下肢深静脉造影确诊为下肢 DV T。确诊后即给于溶栓、抗凝、患肢制动等对症处理。尿激酶 25万 U加 40ml生理盐水患肢静推(踝上扎止血带),另尿激酶 25万 U加生理盐水 250ml静脉滴注,1次 /d;低分子肝素钙 5000U,皮下注射,12h1次;肠溶阿司匹林 100mg,1次 /d,口服,同时给于抗生素及活血化瘀中药对症处理,10d为 1个疗程。其中 5例在局麻下行下腔静脉滤器植入术,在 DSA下定位确定血栓分布及类型,并同时确定下腔静脉、肾静脉后于右肾静脉下方 1cm处放置下腔静脉滤器,造影无误后撤出导管,局部加压包扎,术后药物治疗同上。

结 果

本组患者中 14例,经溶栓、抗凝、祛聚、抗炎、活血化瘀等对症处理后,下肢肿胀疼痛均消失,2周后复查下肢静脉彩超静脉血栓消失,血管再通或部分再通。1例在 2周后仍有血栓,延长治疗时间后好转出院。全部患者无出血、局部血肿等不良反应发生。所有患者嘱其出院后口服肠溶阿司匹林及华发林钠 3月,定期复查,随访 3～ 18月,均未见复发。本组病例无肺栓塞发生。

讨 论

腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快的特点,但腹腔镜手术时麻醉、体位等多种应激因素及患者有自身血栓高危因素的存在,近来报道腹腔镜手术后下肢深静脉血栓也有增多趋势,临床报道发生率差异较大。Patel等[2]对腹腔镜胆囊切除术后的患者进行超声 Doppler检查,显示 DV T的发生率达 55%,研究显示腹腔胆囊切除术中头高臀低位加重血流阻滞。国内李云等研究报道[3]也发现腹腔镜胆囊切除术后深静脉血栓发生率在不同单位、不同地区的发生率也不一样。此外,腹腔镜下胃肠手术或脾脏手术,可能引起较高的门静脉血栓发生率,一项随机双盲的多种新型前瞻性研究显示,腹腔镜下脾切除术后门静脉系统血栓发生率约 55%[4],因此,必须充分认识到腹腔镜手术围手术期的血栓高发因素,积极采取措施进行处理。

静脉血液淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大经典因素,但与许多因素均相关联。本组并发糖尿病 3例,有肿瘤病史 4例,心血管疾病 3例,再加上患者高龄,肥胖等因素,其发生血栓危险性也增加。腹腔镜时 CO2所造气腹压力一般在 10～12mm Hg,比正常髂静脉和下腔静脉压力(2～5mmHg)大,因此,持续的高压气腹状态对位于腹膜后的髂静脉和下腔静脉产生持续压迫,引起下肢静脉血液回流受阻及下肢静脉淤滞状态,引起下肢静脉血管扩张,肌泵功能减退,回流减少。腹腔镜气腹状态时气腹压可以引起显著的与压力相关的股静脉内径增大及血流速度减慢,在年龄大的患者中这种改变尤为明显[5]。另外,全身麻醉下使全身肌肉组织松弛,可引起静脉扩张,外周静脉血液淤滞,下肢肌泵作用减退。而且,有些麻醉药品刺激性较大,可对静脉内皮产生损伤,启动局部组织的凝血瀑布反应,在局部形成微血栓。围手术期病人卧床,下肢制动、包扎使下肢静脉血流缓慢、淤滞、组织缺血和细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解,致局部静脉血栓形成。有的病人术后常需禁食,禁水,或病人不思饮食,形成一种“脱水状态”,致血容量不足、血液浓缩、粘稠度增加,均可使血栓形成风险增高。还有一点比较重要的是,对围手术期患者止血药物的不合理应用,也是引起深静脉血栓的重要因素。腹腔镜患者在进行不同手术时,往往需要不同的体位,而不同的体位也会对静脉回流产生影响,头高足低位使静脉淤滞明显加重,静脉淤滞是引起静脉血栓形成的危险因素[6]。

对于行腹腔镜手术患者所具有的血栓高危因素,在围手术期尤其是术前给于对症处理可有效防止术后深静脉血栓的形成,国内外学者以对此形成共识。根据ACCP指南,对病人发生深静脉血栓的危险性先进行评估,根据不同程度的危险分级进行具体的处理,但物理治疗手段如下肢气囊间断加压和弹力绷带对任一分级都是有用的,临床应用也验证了其有用性。Ginzburg等[7]研究表明应用物理治疗手段降低了住院费用,减少了 DVT的发生率,对中危及高危病人而言降低了60%的 DV T的危险性[8]。此外,对于高危病人可应用低分子肝素抗凝,可以减少围手术期发生深静脉血栓的危险性,Schaepkens等[9]研究认为低分子肝素对于预防腹腔镜手术后深静脉血栓的形成具有重要作用。对于腔镜手术中高压气腹,有研究认为[10],将气腹改为间断加压气腹并配合应用低分子肝素可以有效的预防术后下肢深静脉血栓形成。

腹腔镜术后下肢深静脉血栓的具体机制仍有待于进一步研究,对于腹腔镜手术围手术期可根据患者具体情况采用物理疗法或药物抗凝,早期发现、早期处理避免发生严重并发症。

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[5]Maillo CL, Martin E, Lopez J,et al. Effect of pneumoperitoneum on venous hemod-ynamics during laparoscopiccholecystectomy influence ofpatients’,age and time of surgery.Med Clin(Barc),2003,120(9):330-334.

[6]赵 斌.腹腔镜术后下肢静脉血栓形成分析[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):345-346.

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[10]Okuda Y,Kitajima T,Egawa H,et al.A combination of heparin and an intermittent pneumatic compression device may be more effective to prevent deep vein thrombosis in the lower extremities after laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,2002,16(5):781-784.