微侵袭治疗高血压脑出血 65例分析

陕西省汉中市中心医院神经外科(汉中 723000) 张 超 李传坤 李国强

脑卒中是神经系统疾病中居第一位的致死性疾病,其中高血压脑出血又占据了其主要地位。如何降低高血压脑出血的病死率及致残率,一直是神经外科工作中一项重要内容,脑出血治疗主要分为手术治疗和保守治疗,具体方法包括钻孔及(或)辅以血肿碎吸(含内镜)或溶解引流术,常规开颅血肿清除,显微镜下小骨窗开颅血肿清除及脑室引流血肿溶解术等。我院于2006年 1月至 2010年 3月对 65例高血压脑出血患者采用显微镜下小骨窗开颅血肿清除术治疗,取得较好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 显微镜辅助微侵袭治疗组(治疗组 ):65例 ,其中男 41例 ,女 24例 ,年龄:35～ 80岁 ,平均 62.3岁。出血部位:基底节区血肿 39例,占 60.5%;丘脑区血肿 12例,占 18.4%;皮层下血肿 10例,占 15.3%;小脑血肿 4例,占 6.1%。临床表现:意识清醒者 7例,占 10.8%;浅昏迷 27例,占 41.5%;中度昏迷 16例 ,占 24.6%;重度昏迷 12例 ,占 18.5%;脑疝 3例,占 4.6%。常规手术组(对照组):113例,其中男 75例,女 38例,年龄:35～ 84岁,平均 63.5岁。 出血部位:基底节区血肿 64例,占 56.5%;丘脑区血肿 20例,占 18.5%;皮层下血肿 18例,占 16.2%;小脑血肿11例,占 8.8%。意识状态:意识清醒者 9例,占 8%;浅昏迷 56例,占 49.6%;中度昏迷 28例,占 24.8%;重度昏迷 18例,占 15.9;脑疝 2例,占 1.8%。 两组出血量按多田公式计算,小脑血肿出血量在 10～ 35ml,其余部位出血量为 43～200ml,其年龄、性别、出血部位、意识状态经统计学处理无显著性差异(χ2=2.277,P＞ 0.05),具有可比性。

2 手术方法 治疗组采用显微镜下小骨窗开颅血肿清除治疗。具体方法:取直切口于相应出血部位开小骨窗(直径约 3cm)显微镜下经侧裂入路利用显微镜的清晰视野,仔细分离清除血肿同时对正常脑组织及周围血管进行有效保护,止血严密,尽可能完全清除血肿。对照组采用锥颅穿刺 12例,小骨窗开颅 36例,常规骨瓣成形及去骨瓣减压 65例。

3 疗效判断 两组患者均于术后 3d复查了CT,随访至术后 1年,对术后恢复情况按照日常生活能力 (ADL)分级评定,分为 5个等级:ADL1级:完全恢复或独立生活;ADL2级:部分恢复日常生活;ADL3级:需人帮助扶拐可行走;ADL4级:卧床但意识清楚;ADL5级:植物生存状态。

4 统计学处理 本组计数资料进行卡方检验,以P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组临床效果比较 治疗组 ADL1～3级 35例 ,占 53.8%;ADL4级 19例 ,占 29.2%;ADL5级 8例,占 12.3%;死亡 3例,占 4.6%。 对照组 ADL1～ 3级 49例 ,占 43.4%;ADL4级 28例 ,占 24.8%;ADL5级 16例,占 14.2%;死亡 20例,占 17.7%。两组经统计学处理有极显著性差异(P＜0.01)。显微镜下小骨窗开颅治疗高血压脑出血能明显降低死亡及植物生存比例。

2 两组血肿清除率和再出血率比较 治疗组血肿清除率为 85%～98%,再出血率为 18%;对照组血肿清除率为 50%～ 97%,再出血率为 18%。两组经统计学处理有极显著性差异(P＜0.01)。

讨 论

脑出血手术目的为早期清除颅内血肿,以达到解除颅内血肿占位效应,保护正常脑组织并减少血肿释放炎症因子导致的脑水肿,脑出血手术方式大体分为,开颅清除和钻孔引流,对于身体条件许可的病人,开颅清除明显优于钻孔引流,高血压脑出血对于及早解除压迫,释放受压脑实质的要求,钻孔引流难以达到要求。陈锦峰等[1]对于 210例脑出血患者采用钻孔及(或)辅以血肿碎吸 (包括内镜)或溶解引流术同开颅清除的比较,明确证实开颅的病死率及致残率明显低于钻孔组。同时杨李轩等[2]研究也证实小骨窗镜下治疗脑出血完全可以达到大骨瓣的治疗标准。

随着神经外科显微技术的发展,小骨窗开颅被大多数工作者所接受,小骨窗具有操作简便,出血少,操作时间短,尤其在显微镜辅助下开展微侵袭手术后,小骨窗手术治疗脑出血,不仅能达到大骨瓣的减压及血肿清除效果,同时又能减少对脑组织的牵拉。小骨窗侧裂入路,显微镜下分离侧裂,避免了颞叶皮层入路造成的皮层功能损害,另外,该入路可清晰分离血管,避免了术中的二次损伤,减少了再次出血的发生率。同时小骨窗还具有骨窗小,无需颅骨修补,恢复快,创伤小等优势[3]。

传统无影灯下的脑出血手术存在深部光线不足,器械大脑组织牵拉损伤严重等问题,显微镜辅助下的手术,不仅可以实现小骨窗手术,而且能缩小手术对正常脑组织的损害,无论皮层或者外侧裂等入路,都能最大限度的保护正常脑实质。并可在清晰的视野下严密止血,减少术后再出血的比例。本组资料也明确的提示了这一点,微侵袭组再出血比率为 3.08%明显低于普通处理组(15.9%)。显微镜辅助及止血材料的合理应用将明显提高手术的成功率。于普通视角下的手术相比,显微镜下可充分止血,显微器械的空间优势,可减少对正常脑组织的牵拉,减少术后牵拉导致的脑水肿。

临床早期研究一直认为,高血压脑出血多为一次性出血,很少在 1h时间窗内反复出血,但随着 CT及MR的发展及临床经验的总结,我们发现脑出血在发病 1h后仍有部分在持续,甚至演变为更大程度的出血,所以对于高血压脑出血患者的手术时间有着更积极的意义,Brott等[4]报道显示,至少有 38%的患者在起病 24h内存在血肿增大的情况。再者,血肿形成后,析出血浆成分会经细胞间隙侵入正常脑组织参与脑水肿的形成,血浆中的血管活性成分也会造成脑血管的痉挛,加重受压脑组织的局部缺血。血肿应激造成的炎性因子,如 5-羟色胺、激肽、缓激肽等也会加重已有的脑实质损伤。尤其对于出血量较大及脑疝的患者,血肿清除的时间及清除的量对于患者预后有着重要的影响。因此大多数学者主张应该超早期(≤7h)、早期(7～24h)进行手术治疗[5]。也有文献报道[6]超早期手术效果较佳。但临床手术多难以在 7h内开展。随着显微技术的发展,镜下精确止血成为可能,越来越多的学者[7～9]倾向于超早期手术。早期及超早期的手术血肿清除能及早消除出血对脑实质造成的严重的不可逆的病理损害,以达到挽救生命降低致残率的目的。

随着经济社会的发展及人们生活水平的提高,生活节奏的加快,高血压脑出血的发病率在不断升高。对于神经外科而言,对于手术的成功率,患者病死率和致残率等要求较前明显提高。依赖科技的提高,手术显微镜的应用,将使脑出血手术疗效有更大的提高,也将被越来越广泛的应用。

[1] 陈锦峰,丁育基,张子平,等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效的因素 [J].中华外科杂志,1996,34(3):l61-163.

[2] 杨李轩,黄 板,胡裕王,等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果[J].中华显微外科杂志,2002,25(1):23-24.

[3] 许 谦,尚宏杰,葛玲侠,等.小骨窗开颅高血压脑出血血肿清除 33例体会 [J].陕西医学杂志 ,2005,34(9):1163.

[4] Brott T,Maccarthy P.Antihypertensive therapy in stroke[J].Stroke,1997,28(6):1185-1188.

[5] 向 晖,刘建民,万登峰,等.改良小骨窗手术治疗高血压脑出血 2l例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9(2):84-85.

[6] Kaneko M,Tanaka K,Shimada T,et al.Long-term craluation ofultra-early operation forhypertensive intracerebral hemorrhage in100cases[J].J Neurosurg,1983,58(6):838-842.

[7] 林书武,胡吉庆,于淑燕,等.微创治疗高血压的临床研究 [J].中华神经科杂志,2004,37(4):307-310.

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[9] Xi G,Keep RF,Hoff J,et al.Erythocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats.J Neurosurgery,1998,89(1):991.