儿童咳嗽变异性哮喘 112例临床分析

延安大学医学院附属医院儿科(延安 716000)师冬琳 郝莉霞 卢 蓉

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CV A),是支气管哮喘的一种特殊类型,又名隐匿性哮喘、过敏性咳嗽,慢性持续性干咳是其主要(或)惟一的临床表现,其本质是气管炎症,约有 1/3～1/2的患者会发展为典型的支气管哮喘[1]。因其无喘息表现,惟一症状是慢性咳嗽,极易误诊为其他呼吸道疾病。为了提高对本病的认识,减少误诊误治,现将我院 2005年 3月至2009年 3月初诊时误诊为其他疾病后又确诊的 CVA 112例分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 112例,其中男 66例,女 46例;农村 44例,城镇 68例;年龄:9个月至 14岁,其中＜ 1岁 14例 ,1～ 3岁 32例 ,4～ 6岁 40例 ,6～ 9岁 16例,9～ 14岁 10例;发病季节:春季 48例,夏季 18例,秋季 10例,冬季 36例;病前诱因:上呼吸道感染 52例,气候变化 30例,冷空气刺激 10例,闻到油漆味 6例,剧烈运动后 4例,吸烟 4例,其余 6例无明显诱因。本组最后诊断均符合全国儿科哮喘防治协作组 1998年修订的咳嗽变异性哮喘诊断标准[2]:①咳嗽持续或反复发作＞ 1个月,常在夜间和(或)清晨发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效;②支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);③有个人过敏史或家庭过敏史,变应原试验阳性可辅助诊断;④气管呈高反应性特征,支气管激发试验可辅助诊断;⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2 临床表现 本组临床均表现为慢性咳嗽,以夜间或清晨为重,无盗汗、咯血、发热、喘息等症状,呈持续或反复发作。夜间以阵发性咳嗽为主 52例,占 46.3%;晨起咳嗽为主 44例,占 39.4%;全天咳嗽 16例,占 14.3%;干咳无痰 78例,占 69.6%;咯少量白色稀薄痰 34例,占 30.4%;伴反复鼻塞、鼻痒、咽痒、流涕或出现感冒样症状 47例,占 42.0%;经常胸闷、气促28例,占 25.0%;用药后咳嗽好转,停药后又复发者33例,占 29.5%。咳嗽时间最短 2个月,最长 24个月。家族中一、二级亲属有过敏史者 59例,占 52.7%;有个人过敏史 76例,占 67.9%。查体:咽部充血而肺部无任何阳性体征 59例,占 52.7%;双肺呼吸音粗糙 37例,占 33.0%;肺部闻及少量痰鸣音 11例,占 9.8%;闻及少量干湿性罗音 5例,占 4.5%。

3 实验室检查 外周血白细胞正常 83例,占74.1%;升高 29例,占 25.9%;血清肺炎支原体抗体阳性 17例,占 15.2%;PPD试验阳性 12例,占 10.7%;胸部 X线片示:双肺未见异常 68例,占 60.7%;肺纹理增粗 27例,占 24.0%;肺门阴影增大 7例,占6.3%;通气过度 6例,占 5.4%;双肺小斑片阴影 4例,占 3.6%。

4 误诊原因及疾病 本组 112例确诊前均被误诊。其中以反复咳嗽、流涕、免疫力低下误诊为反复呼吸道感染 49例,占 43.8%;以咳嗽、痰多误诊为支气管炎 25例,占 22.3%;以血清肺炎支原体抗体阳性及肺部 X线改变误诊为支原体肺炎 17例,占 15.2%;以长期咳嗽及咽部不适误诊为慢性咽炎 9例,占 8.0%;以痉挛性咳嗽误诊为百日咳 8例,占 7.1%;以 PPD试验阳性及 X线改变误诊为原发性肺结核 4例,占 3.6%。在确诊前均给予相应治疗,咳嗽迁延不愈。误诊时间达 3～18个月。

5 治疗及结果 确诊 CVA后均予以吸入喘康速、普米克,或吸入舒利迭,同时口服酮替芬。咳嗽在 1周内消失 83例,占 74.1%;在 2～ 3周内消失 29例,占25.9%。

讨 论

CVA又称隐匿性哮喘,是支气管哮喘的一种特殊类型,也是引起儿童慢性咳嗽的常见病之一,其本质与哮喘相同,以持续性的气管炎症与气管高反应性为特点,但无喘息发作。因为 CVA的特殊性和儿童病史难以准确采集等多种原因常导致临床容易误诊,本组患儿就被误诊为反复呼吸道感染等其他疾病,而且有的被多次反复误诊。儿童 CVA如果不早期诊断和正规治疗,常可演变为典型的哮喘,Todokoro等[3]对 52例诊断为 CVA的儿童进行 3年多的随访观察,结果发现有 28例被确诊为 CVA的患儿最后发展为典型的哮喘。

CVA的发病机制目前尚不十分明确,其具有明显的遗传倾向,起病越早,遗传倾向越明显。 Th1/Th2失衡在哮喘的发病机制中起重要作用,其中 T辅助细胞释放的 Th2型细胞因子 IL-4和 Th1型细胞因子 INF-γ在哮喘发病史中分别起正反两方面的调节作用[4]。也有报道其与感染因素有关,病毒感染是诱发小儿哮喘的最重要因素,肺炎支原体感染是哮喘发作和长期难以缓解的一个重要病因。急性呼吸道感染与哮喘发作关系密切,尤其是过敏体质者。大多数学者认为,其病理生理特点都是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气管上皮细胞等参与的气管慢性炎症性疾患[5],以持续慢性气管炎症反应及气管高反应性为特点。其主要病理改变为嗜酸性粒细胞、肥大细胞及巨噬细胞等浸润,黏膜下水肿,微血管通透性增高,支气管平滑肌痉挛,与支气管哮喘相同。其在临床上以咳嗽为主、喘息不明显的发生可能与以下因素有关[6]:①气管过敏性炎症、高反应存在,炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上皮的咳嗽受体引起咳嗽;②支气管收缩引起机械变形,牵引刺激咳嗽受体;③该类患儿发生喘息所需的乙酰胆碱浓度高于典型哮喘者,因而喘息阈值增高;④病理变化以气管黏膜肿胀为主,平滑肌痉挛较轻。所以当气管仅有高反应性,而不产生痉挛、狭窄或有轻微变化,气管狭窄阻塞程度未达到引起喘息的水平,故临床表现为持续、反复咳嗽而无典型哮喘的喘息[7]。

本病临床上并不少见,国外报道[8]非吸烟者中约8%～20%的人有不同程度的持续性咳嗽。约 40%慢性咳嗽患儿被诊断为咳嗽变异性哮喘。因其惟一症状就是慢性咳嗽,无明显肺部阳性体征,常被误诊,误诊率可高达 32.8%[9]。本组 112例患儿在治疗前全部误诊,分析其主要原因有:①对该病的认识不足是最主要的原因:因其临床表现与典型哮喘明显不同,不伴有喘息症状,肺部多听不到哮鸣音;②对病史询问不够详细:没有注意询问咳嗽性质、规律、发作诱因及个人和家庭过敏史;③缺乏必要的辅助检查:变应原试验阳性及肺功能检查气道呈高反应性特征对非典型病例的诊断十分重要,未予重视或缺乏条件是其主要因素;④滥用激素:某些基层医师将激素当常用药,每遇咳嗽即抗生素、激素一齐使用,一旦临床症状好转,即认为治疗有效,但停药后又复发;⑤凭经验诊治;对病情缺乏全面分析:某些基层医师满足于常见病和多发病的诊治,仅凭主诉和体征或某些辅助检查的阳性结果就确诊;⑥家属不配合;不遵从医嘱也是一个原因:某些患儿家长文化层次低,工作忙,对患儿的慢性咳嗽没有重视,不按时服药,症状稍缓解就停药,不及时复诊,或到处乱投医,久治不愈,失去信心。

临床医师,尤其是基层医师应提高对该病的认识,熟练掌握其诊断标准,详细询问病史并注意全面分析,必要时可做变应原试验及肺功能检查,甚至在高度怀疑该病时使用支气管扩张剂进行诊断性治疗,治疗有效时告知家属复诊的必要性,对于慢性咳嗽患儿在排除其他疾病后应着重考虑本病。

[1]李明华.哮喘病学.北京:人民卫生出版社,1998:496-498.

[2]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志,1998,36(12):747-748.

[3]Todokoro M,MochizukiH,TokuyamaK,et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann AllergyAsthma Immunol,2003,90(6):652-659.

[4]Liu L,Jarjour N N,Busse W W,et al.Enhanced generation of helpertype 1 and 2 chemokines in allergen-induced asthma[J].Am J RespirCrit Care Med,2004,169(10):1118-1120.

[5]Apter A J,Szefler S J.Advances in adult and pediatric asthma[J].J Allerg Clin Immunol,2004,113(3):407-409.

[6]黄克斌.咳嗽变异性哮喘.中国临床医师,2003,31(1):4-6.

[7]刘 艳,杨中文,刘 胜.咳嗽变异性哮喘 117例 [J].实用儿科杂志,2003,18(9):747-748.

[8]卢 竞.儿科疾病误诊与防范.北京:科学技术文献出版社,2001:50-52.

[9]陈若珊,唐 渊,熊锦清,等.小儿咳嗽变异性哮喘 103例误诊分析.广东医学,2002,23(6):626-628.