中药外用治疗子宫内膜异位症疼痛概述

万柯希,王 馨

(重钢总医院,重庆 400081)

子宫内膜异位症(endometriosis,EM)疼痛发病机制尚未明确,现就近年中药外用治疗 EM疼痛的进展综述如下。

1 发病机制

子宫内膜异位症(endometriosis,EM)发病机制尚未明确,西医理论是经血逆流、种植和体腔上皮化生学说。内膜之种植与生长要完成黏附、侵袭和血管形成“三部曲”,激素和受体在促进和抑制这一过程中起重要作用,局部的或盆腹腔的各种酶、酶抑制剂、生长因子、细胞因子亦在其中产生影响。可概括为 EM患者处于一种免疫功能降低状态,反流入盆腔的内膜碎片不能被正常地清除,并在雌激素、细胞因子和酶的作用下,形成异位病灶,产生临床症状[1]。同时,异位灶在增长过程中需要新生血管供血,故血管形成因子具有重要作用[2]。

中医认为 EM的病因病机多与血瘀有关[3],可归属于中医“痛经”、“不孕 ”、“症瘕”、“积聚 ”、“月经不调”等范畴。经产的余血流注于子宫冲任脉络之外,气血失畅,肾虚气弱,以致蕴结而为血瘀。瘀血凝滞下焦,胞脉阻滞不通则经期腹痛,腰骶部坠胀疼痛;胞宫藏泻失常可月经过多,经期延长等;瘀血在脏腑经络之间凝聚日久,渐可形成瘾瘕;胞脉瘀滞,冲任不调,两精不能相搏,又可致不孕。瘀血不仅是病理产物,同时也是致病因素,从而导致疾病的恶性循环[4]。另外,肾在女性生理病理中占主导地位,故肾虚血瘀是本病的基本病理,肾虚为本、血瘀为标。

2 中药治疗

中药保留灌肠法:由于 EM的病灶大多是在盆腔,保留灌肠可以通过肠黏膜直接渗透吸收药物,使病灶部位的血药浓度比口服汤剂高,疗效更好,同时可减少药液对胃的刺激。杨渐[5]自拟妇块消(鹿角霜、补骨脂、桂枝、赤芍、三棱、莪术、桃仁、土鳖虫、鸡内金、郁金)灌肠治疗 EM50例,总有效率96.0%。徐学武等[6]用补肾活血汤直肠给药治疗 EM52例,结果缓解症状和改善血液流变学异常中药均显著优于西药达那唑。梁月琴等[7]用红藤汤(红藤 15g,败酱草 15g,三棱 15g,莪术 15g,赤芍 15g,桃仁 15g,丹参 10g,桂枝 10g,延胡索 15g,香附 10g)保留灌肠治疗 EM经期疼痛 72例。显效 22例(30.6%),有效 40例 (55.6%),无效 10例(13.9%),总有效率 86.1%。且无明显不良反应。孙红等[8]用丹皮、炒赤芍、莪术各 9g,茯苓、皂角刺各 12g,石见穿、败酱草 15g,制乳香、制没药各 6g。气滞血瘀型加桂枝、乌药各 4.5g,桃仁 9g;寒凝血瘀型加木香 3g,肉桂 4.5g,吴茱萸 4g。加水适量,煎成 100～150mL,予以保留灌肠,每晚 1次,14天为一疗程,连用 2～3个疗程。临床痊愈 11例 (22.9%),显效 17例 (35.4%),有效16例(33.3%),无效 4例(8.3%),总有效率 91.7%。

中药直肠滴注法:直肠黏膜有很强的吸收能力,药液通过滴注的方式,70%以上可从直肠中、下静脉绕过肝脏而进入大循环,避免了消化液中的酸、碱和酶的影响和破坏作用,可达到静脉注射浓度,而且起效快、作用时间长。秦永河[9]用当归10g,桃仁 12g,赤芍 10g,桂枝 6g,香附 10g,丹参 15g,延胡索10g,金银花 15g,紫花地丁 30g,鳖甲 15g,三棱 10g,莪术 10g,甘草 6g。水煎至 150mL,温度降到 39℃～40℃时将药液过滤并装至消毒输液瓶内。用去掉针头的输液器连接输液瓶与导尿管,并在导尿管上涂适量的液体石蜡或甘油以做润滑之用。嘱患者治疗前排空大便,取左侧卧位,将导尿管插入肛门 10～30cm,滴速为 30～40滴 /min,1日 1次,10天为一疗程(月经期停药),共治疗 2～3个疗程。治疗 100例,显效 57例,有效39例,无效 4例,总有效率 96%。孔桂茹[10]用红藤、败酱草、蒲公英、鱼腥草、制香附、三棱、莪术、丹参、连翘等适量浓煎取汁 100mL直肠滴注法治疗子宫内膜异位症 50例,于经净后 3天开始,每晚 1次,l0天为一疗程,连续使用 3个疗程后,痊愈15例,显效 20例,有效 9例,无效 6例,总有效率 88%。

盆腔置管中药制剂灌注法:采用盆腔置管中药制剂灌注法治疗,可使药物直接进入病灶,提高局部组织的药物浓度,用药少、作用时间长、不良反应少。李励韫等[12]在患者月经结束后予生理盐水 250mL、鱼腥草注射液 60mL盆腔置管灌注。术前排空膀胱,取仰卧位,选择脐与髂前上棘连线中外 1/3交点处常规消毒皮肤并铺无菌孔巾,以 0.5%利多卡因 5mL局部麻醉,用硬膜外麻醉穿刺针,刺入皮肤,嘱患者鼓腹,垂直进针入腹腔后拔出针芯,调节针口朝向盆腔,将硬膜外导管经过穿刺针插入盆腔 20～25cm抽出针套,回抽导管保留于盆腔约10cm,宽胶布固定导管于腹壁,末端接一 7号针头供滴注药液。滴药间隔期导管远端以肝素帽封闭,下次备用。1日 1次,7天为一疗程。治疗 40例,总有效率 97.5%。

中药制剂穴位注射法:穴位注射是把针刺与药液对穴位的渗透刺激作用结合在一起发挥综合效能,能提高疗效。项心怡等[12]通过常选穴以中极、三阴交为主,配地机、次髎(两穴交替使用),患者取仰卧位,垂直刺入穴位 1～1.5寸,有酸麻胀痛感、回抽无回血后,缓慢注射药物(当归注射液和鱼腥草注射液交替使用)2m L,术后休息 30m in,1日 1次,7次为一疗程,共治疗 2个疗程。观察 56例,总有效率 98.21%。

艾灸疗法:艾叶加工制成艾绒,具有易于燃烧、气味芳香的特点;而且,艾燃烧后产生的火力均匀、持久,可以泌透皮肤直达病灶[13]。相对于针法的物理性刺激,灸法是通过艾灸在燃烧过程中,产生的热效应,传递到经络系统,调动人体的免疫功能,作用于病变部位,多层次、多功能、多形态的调整,在相互协同相互激发的作用下,产生治疗上的倍数效应。艾叶烟熏和艾叶油有抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗支原体作用。利用艾烟熏的抑菌作用,熏 20min后可抑制金黄色葡球菌和乙型溶血型链球菌,熏 30min可抑制大肠杆菌,熏 50min可抑制绿脓杆菌[14]。刘亚欣等[15]用艾叶、当归、细辛、威灵仙、附子、黄芪组成的温通药散 30g,取双侧水道、四满穴、单侧三阴交穴,熏灸,每穴 10min,每天 1次,10次为一疗程,治疗 EM致痛经 76例,结果显效 56例,有效 11例,无效 9例,总有效率88.16%。

中药局部外敷法:药物敷贴局部后较长时间停留在皮肤表面直接刺激皮肤感受器,通过反射途径,使药物向病变组织及血液释放,从而使病变部位保持均衡的药物浓度。项心怡等[12]用柴胡、桃仁、红花、枳壳、丹参、败酱草、鸡血藤、透骨草、水蛭、昆布、大黄、木香各适量。加酒蒸热,每日于小腹部外敷2次。每次30min。每剂药可用 4次,10天为一疗程。腹痛甚者加金铃子散、乳香、没药等,经期停用。姚玉荣等[16]自拟克异种子丹敷脐治疗盆腔 EM113例(肾虚血瘀型),总有效率94.7%。庞保珍等[17]用消异种子丹(水蛭 30g,炒穿山甲 30g,蜈蚣 4条,延胡索 30g,制没药 30g,制乳香 30g,生大黄 35g,炒桃仁 30g,红花 20g,川芍 10g,木香 25g,肉桂 20g,淫羊藿 30g,菟丝子 30g)贴脐治疗盆腔子宫内膜异位症,结果临床痊愈 40例,显效 45例,有效 22例,无效 6例,总有效率 94.69%。汪慧敏等[18]用七厘散 1g用少量黄酒调和,敷贴于人体神阙穴,并加艾条灸 20min治疗临床分型为 I期的 EM所致痛经 31例。结果痊愈 17例,显效 6例,有效 3例,无效 5例,总有效率83.9%。

3 展 望

中医药外用治疗 EM具有其独特的优势,但由于目前其作用机制尚未明确,缺乏统一的诊断标准和疗程、疗效判定的量化指标,同时对不良反应的观察较少提及,临床研究过分集中于疗效观察而缺乏大样本、多因素的随机双盲对照研究,使临床缺少具有指导意义的循证医学证据。对有关作用机制的实验研究很少,从免疫学、分子基因水平等更深入的研究更是甚少。目前,基于“在位内膜决定论”的源头治疗方案已初现,一组中药已被证明可以抑制异位内膜基质细胞核因子 B的激活,也可以减少由正常 T细胞分泌的细胞因子 RANTES的表达和分泌[19]。随着基础和临床研究的不断深入,有理由相信中药治疗 EM将有更为广阔的前景。

[1]郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):129-130.

[2]谭先杰,郎景和.子宫内膜异位症的基础研究进展[J].中华妇产科杂志,1998,33(6):378-380.

[3]中国中西医结合学会妇产科专业委员会第 3届学术会议.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中西医结合杂志,1991,11(6):376.

[4]王莉,乌日娜.中医药治疗子宫内膜异位症 [J].中国电子期刊杂志,2008,1:23-25.

[5]杨渐.中药灌肠治疗子宫内膜异位症 50例[J].陕西中医,2005,26(10):1007.

[6]徐学武,刘彤鸥.补肾活血汤灌肠治疗子宫内膜异位症 52例[J].陕西中医,2008,29(3):266-268.

[7]梁月琴,张丽.中药灌肠治疗子宫内膜异位症痛经 72例[J].中国中医药科技,2004,11(4):252.

[8]孙红,刘武,王肖力.中药内服加灌肠治疗子宫内膜异位症48例[J].实用中医药杂志,2004,20(3):133.

[9]秦永河.中药直肠滴注治疗子宫内膜异位症 100例[J].中医外治杂志,2005,6(14):28-29.

[10]孔桂茹.中药直肠滴注治疗子宫内膜异位症[J].青海医药杂志,2006,36(7):74.

[11]李励韫.鱼腥草注射液盆腔置管灌注治疗子宫内膜异位症疗效观察[J].中国中医急症,2005,8(14):748.

[12]项心怡,刘建.中医药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究[J].长春中医药大学学报,2008,8(7):24.

[13]奚永江.针法灸法学[M].上海:上海科学技术出版社,1994.50.

[14]叶春枚,呈荧,高建芳.艾熏治愈 54例手指骨髓炎临床观察与实验研究[J].上海针灸,1988,(2):7-8.

[15]刘亚欣,曹银香,王荣英,等.温通药灸治疗子宫内膜异位症致痛经 76例疗效观察[J].新中医,2003,35(5):55.

[16]姚玉荣,路印香.克异种子丹敷脐治疗盆腔子宫内膜异位症 113例[J].国医论坛,2001,16(2):5.

[17]庞保珍,赵焕云.消异种子丹贴脐治疗盒腔子宫内膜异位症[J].吉林中医药,2004,24(6):22-23.

[18]汪慧敏,王幸儿.七厘散穴位敷贴治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].上海针灸杂志,2003,22(4):24-25.

[19]郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望(之一)[J].中华妇产科杂志,2006,41(5):289-290.