《古今医案按》考论

张琳叶 陕西省中医药研究院文献信息研究所 (西安 710003)

《古今医案按》系清代医家俞震所纂医案类书,十二卷。医案类书的编纂始于明代江《名医类案》,清代复有魏之王秀的《续名医类案》,两书篇幅皆在《古今医案按》之上。《古今医案按》虽承续了江、魏的编辑体例 ,但于原案后加以按语,是其创举。本文兹略述其要如下。

1 《古今医案按》成书 《古今医案按》成书于清高宗乾隆四十三年戊戌(1778)。根据俞震在自叙中“爰自甲午冬月为捉笔之始,至戊戌春月乃得蒇事”话语 ,这部书的纂述首尾共经历了五年的时间。俞震何以有纂述《古今医案按》之举?这在他的叙文中有明确的说明:

“孟子言梓匠轮舆,能与人规矩 ,不能与人巧。巧者何?变通之谓也。巧固不能使人,其实不出规矩,人可即规矩以求巧,而巧自无方,是亦不啻使之矣。医之道将毋同?自古迄今,医书多不胜纪,一病必立一门,一门必立数法。究之法有尽,病无尽,一病之变已无尽 ,或萃数病于一人之身,其变更无尽,医之法于是乎几穷。盖以法也者,不过梓匠轮舆之规矩,病不依规矩以为患,医第循规矩以为治,常者生焉,变者死焉 ,转恨医之法未备也。不知法岂能备?要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变,而曲折以赴之,操纵于规矩之中,神明于规矩之外,靡不随手而应,始信法有尽而用法者之巧无尽也。成案甚夥,医之法在是,法之巧亦在是,尽可揣摩。惜向来刊行医案,醇疵互收,一为去取而巧者愈见,此予所以复有古今医案之选也。”

医学之“法”,“不过梓匠轮舆之规矩”,但“病不依规矩以为患”,而“医第循规矩以为治”,于是“常者生焉,变者死焉”,因而“转恨医之法未备也”。实际上“法岂能备”,临证之妙“要在乎用法者之巧耳”。想要“操纵于规矩之中,神明于规矩之外,靡不随手而应”,关键在于“用法者之巧无尽也”。之所以要纂述先贤的成案,是因为“医之法在是,法之巧亦在是,尽可揣摩”,而之所以要“一为去取”,是因为“向来刊行医案,醇疵互收”,只有“一为去取”才能使“巧者愈见”。这是俞震纂述《古今医案按》的内心动力。清光绪二十四年戊戌(1898)庞元澄重印《古今医案按》,并作跋,称“医案之辑繁矣,所盛行者,惟江氏之《名医类案》、魏氏之《续名医类案》。魏氏书较江氏备而精确则不及,《钦定四库全书提要》谓其网罗繁富,细大不捐,惜不免芜杂……乾隆间,嘉善俞惺斋先生撰《古今医案按》十卷,抉择綦慎,无一怪诞语,尤为医学正宗”,则道明了该书应世而出的外部原因。

2 《古今医案按》刊行及版本 《古今医案按》刊行于清高宗乾隆四十三年戊戌(1778),亦即在其成书的当年便刊行了。《全国中医图书联合目录》著录有清高宗乾隆四十三年戊戌(1778)酌古堂刻本,其依据主要为俞震自叙署为“乾隆四十三年岁在著雍奄茂之 月既望惺斋俞震书于酌古堂”。 “著雍”为十天干中“戊”的别名,“奄茂”也作“阉茂”,为十二地支中“戌”的别名,“岁在著雍奄茂”即戊戌年,清乾隆四十三年恰为戊戌。至于“月”,为夏历三月之称,“既望”则为每月十六日之名。因此,《古今医案按》俞震的这篇自叙作于清乾隆四十三年戊戌三月十六日,因而将是年作为《古今医案按》的刊行之年。至于“酌古堂”,当是俞震的斋名。“酌古”一词渊源很早。司马迁《报任安书》曾称“究天人之际,通古今之变,成一家之言”,《北史◦列传第二十四◦薛宀真》又有“朝廷方改物创制,欲行《周礼》,乃令宀真与小宗伯卢辩斟酌古今,共详定之”的记载。所谓“酌”即是“斟酌”,有择善而从的意思。南宋王正己号“酌古居士”,有《酌古堂集》(已佚),清初刘湛有《酌古堂汇稿》。俞震称其叙“书于酌古堂”,则“酌古堂”不太可能是书坊号,而当是俞震本人的斋名。因此,称《古今医案按》乾隆四十三年初刊本为“酌古堂本”,应该不够妥当。

另,《全国中医图书联合目录》著录有“清光绪九年癸未(1883)程乌庞玉刻本”和“清光绪二十四年戊戌(1898)吴江李氏刻本”。应该著录有误。所谓“吴江李氏”即李龄寿,清代后期吴江人,字君锡,号辛土宅、匏斋,生员身份,有《匏斋遗稿》。徐世昌编选的《晚清诗汇》卷一百六十七载有其诗五首,其中《十月十七放翁生日同人集具足庵西岩上人房用放翁长歌行韵》诗有“六十年中诗万首,肝胆欲向何人倾”,可以想见其为人。李龄寿亦通医,曾为其郡前辈凌淦的《退庵医案》加注批语。但李龄寿重刊《古今医案按》系在清光绪九年癸未(1883)而非是光绪二十四年戊戌(1898)。李氏在重刊叙中称“吾乡姚君镜侯为余言,俞氏有《古今医案按》一书,刊后版即毁于火,流传无多,几如广陵散矣。余物色之有年,前年始得其书。读之,视江氏书抉择尤精,搜采至国朝叶氏而止,可谓备矣。而案每有发明,其圈点处,尤启发人意,足以驾江氏书而上之无疑焉……余惧是书之不传于世,因重付手民,世之读是书者,必知是书之善”(《古今医案按》李龄寿叙),并署为“光绪九年癸未夏吴江李龄寿”。民国间孙殿起《贩书偶记》六载录“《古今医案按》十卷 ,嘉善俞震撰,吴江李龄寿重校辑,光绪癸未吴江李氏重刊”。因此,光绪九年刊本系李龄寿重刊,并做了一番“校辑”。此本的书版于清光绪二十一年(1895)辗转传至庞元澄之手。庞元澄,字青臣,号渊如,吴兴人,当时富商庞元济之弟。光绪二十年(1894)秀才。工书法,精小学,创办浔溪公学,与孙中山交厚 ,入同盟会,倡导并资助革命。庞元澄将书版“存之架头,已历年所”,由于“深恐梨枣之漫漶”,于是在清光绪二十四年戊戌(1898)“亟付刷印,以广其传”(《古今医案按》庞元澄跋)。所谓“亟付刷印,以广其传”,显然只是重印而非复刻。因此,《古今医案按》的“清光绪九年癸未(1883)程乌庞玉刻本”实当是李龄寿重刻本,而“清光绪二十四年戊戌(1898)吴江李氏刻本”则是庞元澄据李龄寿重刻本重印的本子。

此外,《古今医案按》尚有清光绪三十年甲辰(1904)会稽董氏取斯堂(《全国中医图书联合目录》脱“取”字)刻本及上海会文堂书局石印本、上海会文堂粹记石印本等。另,清咸丰初,王孟英在《古今医案按》基础上再加选辑,另加按语 ,成《古今医案按选》,亦可算是《古今医案按》流传的一种形式。

3 《古今医案按》内容与价值 《古今医案按》凡十卷,辑历代名医医案而成编,其医家自西汉仓公淳于意而下至清代叶天士凡六十余家,其医案凡一千零六十余案。各卷以病证为类名,类名之下大致以时代为序叙列各家之案,其卷一至卷八叙列内科等各科病证凡一百零六种,卷九为女科,列病证十九种,卷十为外科及幼科,其中外科病证十一种,幼科病证十五种。其间亦有不以病证为名者 ,如卷其七有面病、耳、鼻、目、咽喉、唇、口、舌、牙齿等类名。后附俞震本人所撰“却病求嗣六要”。

俞震纂述《古今医案按》,对原案的入选标准是“所选必择精当”,因而像《名医类案》这样的名著,虽“入选颇多,亦不过十之三四,其余仅选十之一二而已”。在“必择精当”的总原则之下,俞震“所选皆有议论有发明之案,庸浅及怪诞不经者概删去”。俞震重视脉诊,所以对“叙证而兼叙脉者始选之”,因为“若不载脉象,但侈治验,入选奚益”。对于原案的文字,俞震是做了一定加工的,“或涉鄙俚矜夸之语概削去,只存其脉证方论,以为后人认病之法。偶有文繁及词晦者,僭为修饰之,不敢窜改其意,亦仅条达其辞,以便观览而已”,因而较之《名医类案》,《古今医案按》中“鄙俚矜夸之语”是相对较少的。

明清时期医案类书以《名医类案》和《续名医类案》最为著名,但精选历代名医名案而加按语以昭彰其内蕴,则以《古今医案按》意义最大。俞震精研医学,卓有识见,认为“向来刊行医案,醇疵互收”,所以“一为去取而巧者愈见”(俞震《古今医案按叙》),但是“倘执巧以为巧,而不更加变通 ,则巧反成拙,故予于每条下妄据鄙见以按之,辨其真伪,别其是非,晰其同中之异,表其青出于蓝,或综数事为数语,以隐括其大略,或纂述旧说新说,以补诸案之未逮,随选随录,随录随按 ,不惮烦词,窃附举隅之意”。可知《古今医案按》的价值关键有二:一则在于“去取”,即去其不经或凡庸者,取其精要或卓超者;一则在于“按之”,即“辨其真伪,别其是非”等等。由于如此 ,《古今医案按》在清代医案类书中不仅独树一帜,而且影响巨大。

综上所述,《古今医案按》为清代著名中医医案专著,其精选历代名医之案,参合己意以评按之,较之《名医类案》和《续名医类案》具有更高的实用性和可读性,通过评按反映出的俞震本人的医学思想,也有重要的参考价值。因此,《古今医案按》是我国医案类书中重要而优秀的一种,不仅具有较高的文献研究价值,而且具有很高的临床实用价值,值得广大中医临床工作者学习、借鉴和参考。