中药治疗反流性食管炎体会

马丽娟

(浙江中医药大学 2007级博士研究生,浙江杭州 310053)

1 病 例

李某,女,43岁,2008年 11月初诊 。反酸 ,烧心,胃脘胀痛 2年余,经胃镜检查示反流性食管炎。服多潘立酮、奥美拉唑等药物治疗无明显好转。1周来症状加重,反酸,烧心,胃脘胀痛,平素抑郁寡欢,口苦神疲,善太息,纳呆。舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。西医诊断为反流性食管炎。中医诊为反酸。辨证为脾虚肝郁,升降失常。治以健脾疏肝,化痰降逆。方用香砂六君子汤合柴胡疏肝散加减。党参15g,白术 12g,茯苓 15g,砂仁 6g,木香 6g,姜半夏 10g,竹茹10g,柴胡 10g,枳壳 10g,延胡索 10g,乌贼骨 15g,川芎 6g。水煎服,日 1剂。并嘱保持良好情绪 ,注意生活调理。服 7剂后诸症减轻,食欲渐增。续服 14剂,诸症基本消失,精神好转。随访半年未复发。

谭某,男,52岁,2009年 4月初诊。反酸,进食后胸骨后疼痛2年余。胃镜检查示反流性食管炎,慢性浅表性胃炎,食管下段黏膜充血水肿、糜烂、色泽较红,贲门开闭功能差,黏膜充血明显。服奥美拉唑、埃索美拉唑等治疗时有好转。近日因家庭琐事致情绪不佳,症状加重。反酸,进食后胸骨后疼痛,口苦神疲,善太息,形体肥胖,痰涎较多,纳呆。舌暗,苔白腻,脉细滑。西医诊断为反流性食管炎,慢性浅表性胃炎。中医诊断为胸痛。辨证为脾虚肝郁,痰瘀互阻 。治以健脾化痰,疏肝理气,活血化瘀。方用瓜蒌薤白半夏汤合柴胡舒肝散加减。瓜蒌 10g,薤白 10g,郁金 10g,砂仁 6g,木香 6g,姜半夏 10g,竹茹 10g,柴胡 10g,枳壳 10g,延胡索 10g,乌贼骨 15g,川芎 6g,白及 10g。水煎服,日 1剂。并嘱保持良好情绪 ,注意生活调理。服 7剂后诸症减轻,食欲渐增,体力亦有好转。后随证加减共服 28剂,诸症基本消失,精神好转。复查胃镜示食管下段黏膜水肿、糜烂消失,色泽淡红。嘱调节饮食,避风寒,畅情志,随访半年未见复发。

2 体 会

重视疏肝解郁,调畅气机。胃食管反流病病位在胃,涉及肝、脾、肺,与肝之关系最为密切。情志不遂、肝失疏泄、肝气郁结、郁久化热,以及气机失调,脾胃升降、肺之宣肃功能失常,津液不能运化和布散,积为痰涎,故见烧心、反酸、胸痛、胸闷、咯吐痰涎等症[1]。现代研究发现,GERD患者大多存在不同程度精神心理异常,在心理应激时胃动力显著降低,胃排空延迟,心理因素可通过神经系统和胃肠激素介导,影响食管扩约肌压力和胃食管动力[2]。因此,临床上常见因情志不畅而发生或加重反流症状患者,同时不少难治性 GERD患者也都有精神紧张、过于焦虑等。因此,辨治应特别重视疏肝解郁、调畅气机。

重视健脾益气,斡旋升降。脾胃内伤发病主要因于气机失调,升降失司,脾胃升降失常,纳运失司,清浊不分,相干于中而为病。治当调和阴阳,去其偏盛,补其所需不足,使脾升胃降、气机调畅。调畅脾胃的目的是使脾之清阳上升,胃之浊气下降。调理升降法是指健脾益气以“升阳”,疏肝和胃以“降逆”。叶天士曰:“脾宜升则健,胃宜降则和”。胃降是以脾升为基础的,脾气虚甚而下陷,则胃气亦不得降,胃气不降的进一步发展则出现胃气不降反升的病机。因此,治疗胃食管反流病就是要恢复和重建“脾升胃降”之和谐。

重视行气化痰,活血解郁。胃食管反流病久治不愈,往往产生气滞血瘀痰凝,脾虚致津液输布失常,聚而为痰,痰气郁阻食管,气机壅塞,脉络阻滞则疼痛阵作。此外,气机不利,久病入络,瘀血阻滞,而出现胸骨后或剑突下刺痛。正如《医宗必读》所说:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气而生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,饮食难进,噎塞所由成也。”因肝郁日久,气机不畅,瘀血内停,阻塞脉络,胃失和降,气郁血瘀结于食道。对此叶天士有“初病在气,久必入血”之说。血瘀既是病理产物又是致病因素,病久则形成恶性循环,从而导致气血失调,气机升降失常,损伤食道黏膜,且难于修复,使临床证候复杂化。

重视生活调理,预防复发。不良的生活习惯是导致胃食管反流病复发的原因,故在治疗的同时,应指导患者注意生活调理,如餐后保持直立,睡眠时抬高床头,以免胃内容物反流。食不过饱,睡前 3h不宜进食,少食辛辣刺激及高脂肪食物,减少摄入可以降低食管下段括约肌压力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等),并戒烟酒。保持大便通畅,勿穿紧身衣服,以免腹压过高引起反流。避免不良情绪 ,保持心情舒畅。

[1]陈纪藩.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2000.695.

[2]郝悦,黄裕新,王景杰.心理性应激对大鼠胃排空的影响及胃黏膜的损伤[J].第四军医大学学报,2002,23(7):603.