重型颅脑损伤长期使用呼吸机患者停机时的护理

沈 佩

(江苏省泰兴市人民医院神经外科,江苏泰兴,225400)

重型颅脑损伤时并发呼吸功能衰竭,需使用呼吸机辅助呼吸维持生命,以度过疾病的危重期。临床护理发现,短时间使用呼吸机辅助呼吸的患者,呼吸功能恢复后能很快停机。但使用呼吸机较长时间,一般为2周以上者,就会对呼吸机产生较强的依赖性,需要一个逐步撤机的过程[1]。护理人员必须认真学习,熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中和停机时患者需要的护理。作者对32例重型颅脑损伤长期使用呼吸机的患者进行了细心监护、精心护理,取得了较好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年 3月～2008年 6月本院神经外科NICU病房共收治重型颅脑损伤并发呼吸衰竭使用呼吸机患者43例,其中使用呼吸机超过2周以上32例,最长者为90 d,病例中男20例,女12例,年龄17～57岁,平均37岁。其中广泛脑挫裂伤、脑肿胀12例,弥漫性轴索损伤1例,颅内血肿清除术后14例,原发性脑干损伤5例。

1.2 撤离呼吸机的方法

所有患者均采用呼吸机行机械通气(潮气量8～10 mL/kg,吸入氧浓度40%)。待病情稳定,考虑脱机时,先逐步改变呼吸机参数,后逐步降低给氧浓度,降至略高于大气氧浓度,适应24 h后再开始逐渐调整呼吸机吸气末压力,患者血气分析仍正常。脱机,开始停 3～5次/d,30 min/次,以后逐渐增加到停用1～2 h/次[2]。在停用期间复查血气分析有无异常,再逐渐延长停用时间。停用期间,自主呼吸能维持生理潮气量。取动脉血行血气分析,监测患者各项呼吸参数,并观察患者脱机锻炼后第1个24 h内的耐受性,心率、呼吸次数的变化,直到48 h患者能自主呼吸。

1.3 结果

运用上述方法与患者共同配合脱机,32例病例中,5例患者在2d内成功撤机,13例患者在3 d内成功撤机。8例患者在4 d内撤机,其余6例患者撤机时间大于7 d。所有患者中有28例痊愈后出院,另外4例患者因严重的肺部感染,急性呼吸窘迫征等在抢救过程中死亡。

2 护 理

2.1 严格掌握脱机指征

恢复自主呼吸,频率为16～25次/min,潮气量>5 mL/kg,动脉血氧分压(PaO2)>8.00 kPa,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<6.00 kPa,动脉血氧饱和度(SaO2)>90%,pH值>7.3或接近正常;循环基本稳定,血压维持在(12～16)/(8～11)kPa,中心静脉压0.588～1.18 kPa[3],符合以上指征可试停呼吸机。脱机时吸氧2～5 L/min,如患者安静,末梢红润,肢体温暖,无汗,胸廓起伏状态良好,呼吸平稳,可继续停机。否则,应重新带机,以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。

2.2 教导患者正确呼吸方法

如果患者有自主呼吸时可嘱咐患者进行深而慢的呼吸;当患者脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时,可打开呼吸机接模拟肺,呼吸机的声音能使大部分患者症状缓解;若患者的呼吸浅而促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸运动[4]。同时在撤机过程中,由于患者是逐渐训练脱机,而不是一步到位,所以患者认为自己无法脱离机器呼吸,此时应向患者解释清楚,停机-使用机器-再停机只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑,与护士共同配合治疗,争取早日停机。

2.3 停机时临床观察

严密观察病情变化:密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化,观察神志状态、瞳孔大小及肺部口罗音、呼吸困难、紫绀情况。准确记录出入量,尤其是尿量的变化,应用呼吸机后随着低氧血症和高碳酸血症的缓解,肾功能改善尿量增多,尿量减少或无尿应考虑体液不足、低血压和肾功能障碍等原因[5]。尿量过多要注意电解质紊乱。

呼吸监测:停机时给氧吸入5 L/min,如患者安静,末梢红润,肢体温暖、无汗,胸廓起伏状态良好,两肺呼吸对称,呼吸平稳,可继续停机。若患者出现呼吸频率明显增快或减少,呼吸变浅,胸式呼吸不明显,胸腹运动不协调,呼吸道分泌物大量潴留,心率较前明显增加,血压波动不稳,鼻翼煽动,出冷汗、紫绀,烦燥不安等[6],立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼衰。

血流动力学的监测:连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2),若BP升高及呼吸加快可提示PaCO2增高,若心电图出现S-T段提高,心肌缺血可考虑PaO2下降,及SPO2<95%时,应立即进行动脉血气分析,一旦血气分析示 PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Pa-CO2>45 mmHg,及SPO2<95%时[7],可重新使用呼吸机,根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后30 min测动脉血气均正常且相差不大时,可继续停机。

2.4 切实做好呼吸道护理

有效的排痰与充分的气道湿化是人工气道护理中的重要环节,吸痰要做到无菌、无损伤,有效、彻底,确保呼吸道通畅。

2.5 做好皮肤护理

不但要关注皮肤的色泽弹性、温度及完整性,而且要注意周围血运状况,每2 h翻身1次。

2.6 停机时的营养支持

这是患者能够撤机成功的基本条件。长期使用呼吸机患者一般全身情况较差。由于绝大多数重型颅脑损伤患者不能自主进食,而患者处于高代谢状态,肋间肌在蛋白质热量营养不良时被分解代谢消耗,可造成停机后呼吸肌无力作功患者将再度进入乏氧状态,造成撤机的失败。因此实行肠外营养、纠正负氮平衡是较为理想的营养支持方法。可用胃管鼻饲法,运用能量合剂自胃管内输入,质从稀到稠,量从少到多,逐渐增加,以及深静脉内注入营养合剂或30%脂肪乳剂等,待病情许可后再给予肠内营养。

[1]裘法祖.外科学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,1997:457.

[2]郝淑秋,阎晓萍,张淑秋.长期使用呼吸患者停机时的护理[J].吉林医学,2008,12(29):24.

[3]董 英,周 蓉.长期使用呼吸机患者停机时的护理干预[J].家庭护士,2007,2(5):2.

[4]纪瑛玲,张 伟.长期使用呼吸机患者停机时的护理[J].临床合理用药,2009,2(2):3.

[5]刘晓桢,李丽嫦.重症有机磷中毒患者使用呼吸机停机时的观察与护理[J].中华现代护理学杂志,2008,6:5.

[6]李湘君.重型颅脑损伤呼吸机辅助呼吸的护理体会[J].中国医学创新,2008,5(36):140.

[7]高景媛.中间综合症使用呼吸机停机的护理体会[J].中华护士杂志,2008,12:150.