心源性恶液质综合征患者肠内营养护理

施赛磊,高 媛

(南京医科大学第一附属医院胸心外科,江苏南京,210029)

心源性恶液质综合征(SOCC)指继发于慢性心力衰竭基础之上,表现为显著的营养不良、消瘦、低体重、低血红蛋白、低蛋白、低血脂,外周水肿等的一组临床综合征[1],主要由胃肠道淤血致营养摄入及吸收障碍、肝淤血致清蛋白合成减少、心衰发作和感染因素致基础代谢率及能量消耗增加等原因引起。肠内营养指通过口服或管饲来提供营养基质及其他营养素的临床方法,可以改善全身营养状态,改善脏器生理功能,提高免疫力,尤其是给心肌细胞提供了足够的能量,对心衰起缓解作用。作者根据只要肠道有功能就先行肠内营养的原则[2],对12例SOCC患者行肠内营养,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年3月～2008年10月共收治SOCC患者12例,其中男 4例,女8例,年龄48～75岁,平均63岁。诊断SOCC按Ansari[3]标准:X线胸片、心电图、心导管及彩色超声动图检查有相应的心脏基本病变;有反复心力衰竭病史,心功能Ⅲ～Ⅳ级;临床上有明显的营养不良,体重低于标准体重的15%以上;有肝淤血、颈静脉怒张等体征。12例患者中扩张型心肌病4例,风湿性心脏病7例,肥厚型梗阻性心肌病1例,心功能(NYHA)Ⅲ级5例,Ⅳ级7例,体重在43.6～49.8 kg,体质量/标准体质量均<85%,且均存在不同程度食欲减退,仅能进食少量半流质,或几乎不能进食。

1.2 方法

采用纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产、由聚氨酯材料制成的复尔凯螺旋型鼻肠管(长145 cm,外径3.25 cm,内径2.43 cm,头部有4个侧孔)。患者取坐位或半卧位,在X线帮助下由医师将鼻肠管头端置入十二指肠并固定,选用高热量、高蛋白的瑞高(华瑞制药有限公司,肠内营养混悬液)作为鼻饲营养液,采用输液泵匀速泵入方式给予。

1.3 结果

12例SOCC患者经治疗和护理30 d后,体质量/标准体质量增加至86%～90%,心功能也明显改善,心功能级Ⅰ级6例,Ⅱ级5例,心功能Ⅲ级1例。

2 护 理

2.1 心理护理

向患者及家属解释营养供给对心脏病康复的影响,使其了解肠内营养对SOCC患者的重要性及必要性,并帮助其了解胃管置入的过程及配合要点、肠内营养的方法及相关护理,缓解患者及家属紧张和顾虑情绪,取得配合。实施肠内营养过程中倾听患者的主诉,及时发现其不良心理反应,并针对性地实施心理护理,以保证肠内营养顺利实施。

2.2 鼻肠管置入时护理

鼻肠管的置入可能诱发SOCC患者心律失常及心力衰竭的发生,插管时准备好急救药物、除颤仪,给于患者坐位或半卧位,心电监护,氧气4～6 L/min持续吸入,并密切观察患者生命体征、血氧饱和度、面色等情况。如患者恶心、呕吐反应明显,再次指导患者做吞咽动作,并安慰患者,给予言语鼓励,以争取置管成功。如患者出现呼吸困难、面色苍白或青紫、心律失常等不适反应需立即停止插管,帮助患者取舒适体位,做好解释工作,如果患者情绪稳定,病情允许,可再试置管。本组患者均1次置管成功,未出现严重不适症状。

2.3 鼻肠管置入后护理

营养液输注时护理:营养液输注应注意循序渐进的原则,量由少到多、速度由慢到快。本组SOCC患者开始时用5%葡萄糖氯化钠注射液以20mL/h匀速泵入,使肠道有个适应过程[4],1～2 h后无不适症状即改为瑞高20 mL/h泵入,再根据患者耐受情况将速度逐渐增加至80～100 mL/h。每日输注营养液的总量,需根据SOCC营养支持治疗原则、患者大便情况、心功能情况、24 h出入量等来综合判断和计算。营养支持治疗的原则是:限水1 000～1 500 mL/d,限钠1～2 g/d;总热量不少于8 368 kJ/d;蛋白质1.5～2 g/(kg·d)[5]。由于瑞高每100 mL可提供热量627.6 kJ,蛋白质7.5 g,钠0.12 g,因此营养液输注量在1 000～1 500 mL/d即可完全满足SOCC患者营养需要。

病情观察:用生理盐水棉签早晚各清洁鼻腔1次,观察鼻腔情况,注意局部有无红肿疼痛,有无脓性分泌物,如有异常可遵医嘱应用抗生素软膏。给予每日两次口腔护理,观察口腔粘膜情况,促进舒适,预防口腔感染。定时监测生命体征,定期复查血常规、生化、电解质变化,准确记录24 h出入量,观察水肿消退情况及皮下脂肪厚度并定时称体重,做好营养评价。

预防堵管和脱管:营养液持续输注过程中营养液粘附管壁或注入未磨细的药物等因素常致堵管[6]。因此输注时需经常晃动营养液,保持营养液均匀,每输注4～6 h用温开水冲管1次,尤其营养液刚开始输注,速度较慢时,一旦输注不畅,必须随时冲管,输注结束后用温开水反复冲管,同时避免营养管扭曲、折叠,以保持输注管道通畅,减少堵管机率;药物需碾碎并彻底溶解后注入,避免药物残渣堵塞营养管;避免在营养液输注过程中直接给药,以免药物与营养液反应,影响药物的吸收,同时也可以避免因营养液与药物凝固变性而堵管,可用温开水冲管间隔给药,给药后用温开水反复冲管,避免堵管发生。SOCC患者心功能差,尤其心衰发作时常出现烦躁不安,因此需妥善固定营养管,密切观察营养管的位置,班班交接,每班测量其外露部分的长度,并记录。固定营养管的胶布有潮湿、污染或不粘立即更换,防止营养管滑脱、移位,指导患者家属协助看护好管道,以防脱管发生。本组患者通过精心护理,未发生堵管和脱管事件。

2.4 相关并发症观察及护理干预

消化道并发症:SOCC患者因胃肠道淤血,使胃肠道消化和吸收功能障碍,易引起胃潴留,采用鼻十二指肠营养支持治疗,使营养液直接输入十二指肠,避免了因胃潴留而发生反流。其常见消化道并发症主要有腹泻、便秘。腹泻与营养液输注的浓度、速度、温度不合适、营养液渗透浓度过高、含乳糖或营养液被污染有关。因此营养液输注时需控制速度,根据患者耐受程度逐渐增加;用电热常温器夹在输注管(营养液进入胃管的接头处)上加温,使输注温度要在37.0℃～38.0℃之间,避免过度刺激肠蠕动致腹泻发生;严格按照静脉输液标准无菌操作进行输注,每日更换输注管道,并且保持管道连接处无菌,开启后的营养液常温下使用时间不超过8 h,如暂不输注需置于4℃冰箱内冷藏,不超过24 h,以防营养液污染或变质而引起腹泻。一旦发生腹泻需认真分析原因,并予对症处理,腹泻患者尤其注意保持肛周皮肤清洁干燥,预防皮肤并发症发生,本组病例均未发生腹泻。瑞能中缺乏膳食纤维,长期使用可能会导致便秘。患者使用瑞高过程中如有便秘发生,及时予杜秘克鼻饲,刺激结肠蠕动,保持大便通畅,缓解便秘。本组患者6例发生便秘,经杜秘克治疗后未再发生便秘。

肺部感染:误吸和反流是导致肺部感染的重要因素,鼻十二指肠营养管末端在十二指肠,故极少发生反流及误吸,本组患者未发生肺部感染并发症。但如鼻十二指肠营养管发生移位,营养管末端不在胃内,则增加了反流及误吸的发生率,可引起肺部感染。在输注营养液时,需密切观察营养管外露长度,认真检查并确认其位置在十二指肠内,同时给予患者半卧位或抬高床头30～40°,输注结束后半卧位30 min。一旦发生误吸,立即停止输注,清除气道及鼻腔内吸入的液体,予胃肠减压,侧卧位或头偏向一侧,报告医师,积极配合处理。

[1]Katz A M,Katz P B.Diseases of the heart in works of Hippocrates[J].Br Heart J,1968,24:256.

[2]邵继智,顾景范,张思源.经肠营养[M].北京:军事医学科学出版社,1999:148.

[3]Ansari A.Syndromes of cardiac cachexia and the cachetic heart:current perspective[J].Prog Cardiovasc Dis,1987,30:43.

[4]蔡兰英.急性出血性坏死性胰腺炎术后空肠营养支持疗法的护理[J].青海医药杂志,1998,28(7):61.

[5]刘桂蕊,毛 琳.心源性恶液质综合征[J].临床荟萃,2000,15(2):96.

[6]孙淑君,李冬梅.2例空肠营养管堵管原因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2007,3(2):45.