经皮短节段椎弓根螺钉内固定加椎体成型术治疗胸腰椎骨折 18例疗效观察

梁军阳,王建华,彭 磊,徐华梓

(1威海卫人民医院,山东威海 264200；2温州医学院附属二院)

2008年 1月 ～2009年 12月,我们对 18例胸腰椎骨折患者行经皮短节段椎弓根螺钉内固定加椎体成型术,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸腰椎骨折患者 18例,男 11例,女 7例；年龄 28～60岁,平均 40.2岁。受伤原因:高处坠落伤 7例,车祸伤 6例,摔伤 3例,砸伤 2例。T113例,T124例,L19例,L22例。 Dennis分型:屈曲压缩型骨折 12例,爆裂骨折 6例。脊髓神经功能分级(Frankel分级):C级 3例,D级 3例,E级 12例。

1.2 手术方法 所有患者均行经皮短节段椎弓根螺钉内固定加椎体成形术。经单侧椎弓根成型 12例,双侧椎弓根成型 6例。采用 USS系统固定7例,AF内固定系统 9例,均未行后路植骨融合。术前 C臂机正位投照,在伤椎上下椎体椎弓根部位(即透视像的眼睛部位)各置 1枚克氏针,垂直棘突连线,使克氏针投影线通过眼睛中心线；再各置 2枚克氏针平行于棘突连线,使克氏针投影位于眼睛外缘,两投影线交点即为椎弓根进钉点,龙胆紫标记进钉点,切开皮肤切口 1～1.5 cm,皮质骨开路器于 C臂机定位下进钉点开路,将 C臂机换至侧位像,椎弓根钻缓慢钻入,侧位 C臂 X线投照像上通过椎弓根中心轴与终板平行,确定 e角与 f角。e角:于正位像定位,椎弓根钻从眼睛外缘进至内缘,侧位像正好进至椎弓根与椎体后缘交点；f角:侧位像与终板平行,确认进针点后,手钻沿测定 e角及 f角缓慢钻入,无突破落空感,拧入椎弓根螺钉,取相应长短固定棒,预弯后通过皮下肌肉隧道,去旋转后固定钉棒。C臂机透视椎体撑开满意后,取出一侧固定棒,于伤椎椎弓根定位:C臂机正位定位椎弓根眼睛部位,以中心点将椎弓根眼睛分为 4个象限,进针点左侧自外上象限 10点至内下象限 4点方向,右侧自内上象限 2点至外下象限 8点方向,C臂机侧位定位见椎弓根钻自椎弓根上缘斜向椎体中部至椎体前缘1 cm。丝攻扩大椎弓根通道,透视下用神经剥离子上下左右撬拨伤椎前中柱,使之形成空洞,插入克氏针再次 C臂机透视证实克氏针位于椎体前中柱,将自固化磷酸钙骨水泥(ACPC)搅拌均匀至成牙膏状,C臂机透视下将骨水泥放入伤椎椎体,注射时压力不能太大,注射量单侧为 2 ml左右。再次安装固定棒,亦可拆除对侧固定棒行对侧伤椎椎弓根注射骨水泥。

2 结果

手术术后 Cobb′s角分别为 26.2°、2.5°,伤椎椎体高度分别为 56%、95%。15例获随访 5～24个月,均未发现内固定松动、断裂等,椎体前缘高度无丢失,Cobb′s角无增大,且未见骨水泥泄漏情况。

3 讨论

目前很多临床医生对胸腰椎压缩性骨折只重视内固定物的植入,从而忽视植骨的重要性。临床上不少内固定植入后松动,断钉、断棒等现象,椎体高度恢复后椎体中前柱内松质骨压缩不能复位,椎体内空洞,出现“蛋壳”效应有关；终板塌陷,椎间盘髓核组织嵌入椎体内影响骨折愈合,而致前柱强度下降,脊柱力传导主要集中于后柱内固定物上。有学者认为,脊柱稳定性永久性恢复,只能依靠正确植骨融合,任何坚强的内固定只能起到临时辅助作用,为骨性融合提供条件[1]。目前临床常用的植骨方法为后外侧小关节突及横突间植骨,其不仅可减少脊柱运动单位,可加速邻近节段的退变[2]。张贵林等[3]认为,横突间植骨不能有效防止断钉发生。金大地等发现,后路融合能提高轴向刚度约 10%,侧方融合可提高轴向刚度约 40%,椎体内融合能提高轴向刚度约 80%。近年来骨水泥灌注椎体成形术广泛用于临床,能起到即刻重建脊柱强度及稳定性的作用,使伤椎刚度及强度恢复到接近骨折前水平[4]。Mermelstein等[5]报道,经椎弓根向椎体内注射骨水泥可增强爆裂性骨折模型前柱稳定性,有助于减少或避免内固定失败及椎体高度丢失,且无需融合上下两运动节段,更符合生理要求。张亮等[6]认为,应用骨水泥进行椎体成形可以较好恢复椎体的强度和刚度,但在高度恢复和后凸畸形矫形方面起到的作用甚微；椎体在抗前屈曲压力下单侧仅注射 2 ml即可起到显著作用,过多会显著增加骨水泥渗漏危险性。本组 12例经单侧注射,术后 CT可见灌注剂能达到对侧,取得满意的近期疗效。骨水泥椎体成形术的主要危险性是骨水泥椎管内渗漏以及骨水泥静脉回流引起栓塞。本组病例以屈曲压缩骨折及爆裂性骨折为主,椎管内骨块占位≤1/3,椎体后缘较完整,因为均为经皮小切口施术,未进行椎管减压,在内固定复位撑开基础上,椎体后缘突出骨块在后纵韧带及纤维环张力下自行复位,且行椎体成形术,疗效均较满意,且未发生骨水泥渗漏；术中用神经剥离子向周围扩张,形成一空腔,骨水泥调至“牙膏状”,于低压力下注入,故不会倒流入静脉引起栓塞。综上所述,经皮短节段椎弓根螺钉内固定加椎体成型术治疗胸腰椎骨折疗效确切,且较为安全。

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