妊娠合并子宫肌瘤临床诊治48例

陕西省子洲县人民医院(子洲718400)

叶小萍 史 帆

妊娠合并子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,可引起胎盘着床异常,胎位异常,产道异常,从而导致产程延长、产时产后出血、子宫复旧不良、产褥感染等并发症。鉴于子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响,对 2006年1月至2008年12月我们收集的妊娠合并子宫肌瘤48例临床资料进行观察,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组妊娠合并子宫肌瘤 48例,年龄22～40岁,孕周 34～41周,平均孕周 38周。初产妇 38例,经产妇 10例。多发性肌瘤 20例,单发性肌瘤 28例;肌瘤直径≥5cm者 28例,＜5cm 20例。肌壁间肌瘤26例,浆膜下肌瘤 17例,粘膜下肌瘤 2例,宫颈肌瘤 1例,宫角肌瘤 2例。

2 诊 断 根据病史、盆腔检查、B超检查及剖宫产手术病理检查等综合方法做出诊断,其中,2例孕前、3例孕早期(＜12周)经盆腔检查诊断,孕中、晚期 B超诊断 31例,术中探查发现 12例。

3 治疗及妊娠结局 本组40例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术,其中,先兆流产2例,经黄体酮保胎治疗后,继续妊娠至足月;2例孕中期发生剧烈腹痛而误诊为急性阑尾炎,经抗炎治疗后继续妊娠至足月。结局新生儿窒息3例,术后子宫复旧不良1例,均发生于肌瘤体积大于6cm患者,产后恶露干净时间平均38.9d,32例月经正常,8例月经异常,表现为月经过多、痛经加重,40例剔除的肌瘤均为平滑肌瘤,其中玻璃样变 20例,红色样变 3例,囊性变 2例。3例孕早期发现直径分别6cm、7cm、8cm肌瘤,孕 3～4月余发生剧烈腹痛,肌瘤增大明显,经卧床休息,纠正水、电解质失衡及抗炎治疗无效后行肌瘤挖除术,术后保胎后继续妊娠至足月阴道分娩。结局无 1例新生儿窒息,无 1例术后子宫复旧不良,产后恶露干净时间平均40.5d,2例月经正常,1例异常,术后病理检查玻璃样变20例,红色样变3例,囊性变 2例。5例剖宫产未行肌瘤剔除术,其中,3例肌瘤位于宫角,2例肌瘤位于子宫粘膜下。结局新生儿窒息 1例,术后子宫复旧不良 3例,产后恶露干净时间平均 54.6d,1例月经正常,4例异常,月经过多、痛经加重。

讨 论

妊娠期子宫肌瘤好发于30岁以上产妇,发生率约 0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宫肌瘤并发症发生率高达10%～30%,主要有流产、胎位异常、妊娠期肌瘤性疼痛综合征、产后出血等。本组所观察病例中,2例孕前检查有肌瘤者既往有流产史,其余没有流产史,胎位异常 5例、妊娠期肌瘤性疼痛综合征 12例、产后出血 3例。妊娠合并子宫肌瘤常因肌瘤小,无症状,不影响官腔大小及形状,不影响胚胎的生长发育,在妊娠过程中易被忽略。根据病史、盆腔检查、B超检查及剖宫产手术病理检查等综合方法可做出正确诊断。

粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产,较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。本组中2例均经保胎治疗得以继续妊娠。肌瘤还可机械性阻碍胎儿活动引起胎位异常。妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症,包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变等。孕期因子宫充血,肌瘤生长迅速,导致血供不足,以及激素的改变易使肌瘤发生变性,且易误诊为早产、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等,所以,孕期一定要加强肌瘤病史的询问及B超检查,做好鉴别诊断,以利于孕期的监护。子宫肌瘤影响子宫收缩,易引起产后出血,特别是肌壁间及粘膜下子宫肌瘤。本组肌壁间子宫肌瘤发生产后出血 2例,粘膜下子宫肌瘤发生产后出血1例。另外,还可引起产后子宫复旧不良、产褥感染等并发症。

多数情况下,妊娠期子宫肌瘤处理措施采用剖宫产的同时将子宫肌瘤剔除,这样可给病人减少了再次手术的痛苦。但也有观点认为,足月妊娠时子宫高度充血,肌瘤血供丰富,术时易出血,手术增加了产后出血和感染的机率,增加了手术难度[2]。一般认为,对已有子女且年龄＞40岁者,在妊娠早期发现有大的单发肌瘤的,且估计继续妊娠可出现并发症,在患者同意终止妊娠前提下,可先行人工流产,再行肌瘤剔除术。对有流产及早产史者,主张孕前行肌瘤剔除术。妊娠中期后,无论肌瘤大小、单发还是多发,首选在严密监测下行保守治疗。妊娠期肌瘤发生红色变确诊后采用保守治疗,包括卧床休息,纠正水、电解质失衡,冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂、止痛剂。但若子宫肌瘤影响到胎儿宫内生长发育;或者发生红色变性,经保守治疗无效;或发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿,出现明显压迫症状者,则需行肌瘤剔除术,手术最好是在妊娠5个月之前施行。本组中有 3例于孕 3～4月余因剧烈腹痛经以上保守治疗无效后行子宫肌瘤剔除术,术后经保胎治疗后继续妊娠至足月阴道分娩。故在严格掌握适应证的前提下,对不能施行保守治疗者。必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的[3]。妊娠合并子宫肌瘤影响分娩及产褥期子宫复旧,且大部分肌瘤会继续生长而需再次治疗。剖宫产时尽量剥除肌瘤可减少产褥期并发症,安全娩出胎儿,又大大减少因肌瘤而再次手术的机会。尤其是晚期妊娠合并子宫肌瘤者应放宽剖宫产指征,在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术既具有必要性也有可行性[4]。本组43例行肌瘤剔除患者仅有1例子宫复旧不良、无产褥感染,而未剔除患者术后病率和术后子宫复旧不良发生率高。

剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫,需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定,严格掌握适应证,实施个体化治疗。肌壁间肌瘤不能触及者不予处理,较小的浆膜下肌瘤予以结扎,较大单个浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤予以挖除肌瘤剔除术可避免分娩后因肌瘤影响产生子宫复旧不良、晚期产后出血和产褥感染等严重并发症,还可避免二次剖腹手术风险。

[1] 张淑敏.妊娠合并子宫肌瘤 108例临床分析 [J].河北医药,2005,27(7):511.

[2] 乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17:179.

[3] 杨 孜.妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念 [J].中国妇产科临床杂志,2005,6(3):163-164.

[4] 郑丽旋,徐彩生.妊娠合并子宫肌瘤 117例的并发症和处理.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):746.