2型糖尿病视网膜病变与下肢动脉病变的相关性研究

宁夏医科大学附属医院内分泌科(银川750004)

张如意 董小英 杨秀琴

2 型糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)与下肢动脉病变(Peripheral arterial disease,PAD)均是糖尿病临床常见的慢性并发症,为探讨 DR与PAD间的发病规律,本研究对已确诊为2型糖尿病的152例患者,应用多普勒血流探测仪检测踝肱指数(Ankle-brachialindex,ABI)作为早期诊断下肢动脉缺血性疾病的方法,进一步分析DR与PAD的相关性并探讨其发病的危险因素。

资料与方法

1 研究对象 收集 2008年7月至2009年3月的2型糖尿病住院患者 152例,其中男性 84例,女性 68例,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,且每一位患者均经本院眼科医师会诊,充分散大瞳孔,用直接和/或间接眼底镜检查眼底,根据“第3届全国眼科学术会议糖尿病性视网膜病变临床标准分期[1]”,分为糖尿病无视网膜病变组(NDR)77例、单纯型视网膜病变组(Simple diabetic retinopathy,SDR)69例及增殖型视网膜病变组(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)6例。

2 方 法 所有患者均夜间禁食 10～12h,次晨空腹测定身高、体重、血压,计算体重指数(BMI),静脉采血测定糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、所有数据均取入院首次检测指标,排除糖尿病急性并发症、严重冠心病(如急性心肌梗死、严重心衰等)、肝肾功能衰竭患者。血脂分析应用日立(HITACH)全自动生化分析仪,糖化血红蛋白采用硼化亲和法,仪器为Nycocard ReaderⅡ。

ABI检测方法:采用 multi/super DopplexⅡ超声多普勒血流探测仪测定 ABI,患者取仰卧位,测双侧前臂血压,并取高值作肱动脉压(两次血压差值小于10mm Hg);双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压取高值为踝动脉压,分别除以肱动脉压,其值为ABI,按心血管病和介入放射治疗协会2002年的标准[2],双侧 ABI中有一项＜0.9或＞1.3者,即选入下肢动脉病变(PAD)组,ABI均≥0.9且≤1.3者选入非 PAD组。

3 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行分析。计数资料比较用χ2检验,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用方差分析,DR相关因素分析行logistic回归分析。

结 果

1 三组临床资料的比较:年龄在三组资料间比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,病程、收缩压、Hb A1C、TG及LDL各组间比较差异显著(P＜0.05),而舒张压及BMI、TC、HDL各组比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2 三组病变与下肢动脉病变的发生率比较:糖尿病合并视网膜病变(包括 SDR组及PDR组)中PAD发病率为44%(其中PDR组中高达66.7%),糖尿病无视网膜病变组中PAD发病率仅为9.1%,三组经χ2检验,P＜0.01,各组发病率有显著差异,见表2。

3 糖尿病视网膜病变相关因素分析:logistic回归显示:2型糖尿病年龄、病程、收缩压、Hb A1C、LDL及ABI是糖尿病视网膜病变的独立危险因素(P＜0.05),见表3。

表1 三组临床资料的比较

续表

表2 三组病变与下肢动脉病变的发生率比较

表3 糖尿病视网膜病变logistic分析

讨 论

近年许多临床研究[3]已经明确糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病等微血管病变显著相关,眼底受累预示着肾脏病变的发生或发展,但其与大血管病变的相关性报道甚少。PAD是 2型糖尿病(T2DM)常见的大血管并发症之一,它的主要病理生理改变是动脉粥样硬化,患者可因下肢血管狭窄或闭塞而导致肢体坏疽、截肢,预后不良。以往根据间歇性跛行等病史和体格检查诊断该病的敏感性及特异性均较低,约有 80%的患者没有明显临床症状[4],易致漏诊,而下肢动脉造影为有创检查,也应用受限,ABI是目前全世界公认的诊断糖尿病 PAD最简单、可行且准确的筛查方法[5],敏感度和特异度达到95%[6]。本研究152例糖尿病患者中检测出 ABI＜0.9者 40例,其中28例经进一步下肢动脉彩色多普勒超声检查证实有 15例存在不同程度双下肢动脉硬化伴狭窄,13例双下肢动脉有微小粥样斑块形成,这进一步证明 ABI对糖尿病合并下肢动脉病变具有较高的准确性。对检测出 ABI＞1.3者 8例,提示有动脉钙化,此时可测定足趾血压与肱动脉的血压比代替 ABI以提高检查的准确性。

本研究发现在糖尿病合并视网膜病变人群中PAD发病率达 44%,尤其在合并增殖型视网膜病变组中发病率高达 66.7%(P＜0.01),与糖尿病无视网膜病变组比较差异显著,提示我们 2型糖尿病微血管与大血管病变的发生具有明显的相关性,随着 DR程度的加重,PAD的发生率明显增加,与Malecki M T等[7]研究结论一致,且经多元回归分析发现,ABI与DR具有相关性,DR可以作为PAD发生的预警信号。

本组资料还发现除 ABI外,年龄、病程、收缩压、Hb A1C、LDL是糖尿病视网膜病变的独立危险因素,随着年龄的增长,糖尿病病程的延长,高血压的发病率增加,DR及PAD病变的程度也逐渐加重。有研究表明2型糖尿病微循环的改变常常早于大血管病变,微血管病变是大血管及神经病变的病理基础[8],由于全身微小血管的闭塞和压力的增加可引起大血管壁的压力变化,从而引起血管壁结构和功能的改变。

大血管与微血管病变的共同基础是糖代谢紊乱,高血糖可致机体氧化应激反应增强[9],氧自由基产生增多,通过多元醇旁路及蛋白质的非酶糖化等途径引起机体的损伤,蛋白质非酶糖化终产物是不可逆的,即使机体高血糖被纠正后,其水平仍不能回复到正常,且随着糖尿病病程的延长,葡萄糖诱导的反应氧化产物增加,使胰岛细胞凋亡,其分泌功能进一步下降,血糖更加不易控制,临床表现为HbA1C升高,且可伴随血脂水平增高(TG、LDL),从而引起血管内皮细胞损伤并引起白细胞在内皮表面的粘附,促进血栓的形成;而蓄积的蛋白质非酶糖化终产物和(或)炎症状态,通过对血管壁以及血管基质的影响,进一步导致血管内皮及组织的损伤,而内皮功能的障碍是糖尿病慢性并发症发生的一个重要因素[10],诱发机体的一系列反应,参与了糖尿病大血管及微血管病变的发生、发展。

故对老年、糖尿病病程大于十年、长期血糖、血压、血脂控制不良的糖尿病视网膜病变患者尤其应注意下肢动脉情况,ABI检测具有无创、操作简单、价格低廉、易为患者接受等优点,值得在糖尿病患者中常规应用,以便对大血管病变早期作出诊断,减少心血管并发症,改善预后。

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