1例强直性脊柱炎合并克罗恩病伴肠瘘患者的护理

陆 芹,徐青华

(江苏省无锡市人民医院风湿免疫科,江苏无锡,214023)

强直性脊柱炎属于自身免疫性疾病,其发病机制亦不甚清楚,我国发病率为3‰,多为青年人,主要累及骶髂关节、脊柱,目前尚无根治的方法[1]。克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,临床上以腹痛、腹泻、瘘管形成为特点,本病有终生复发倾向[2]。本科于2010年1月16日收住入院1例强直性脊柱炎合并克罗恩病伴肠瘘的患者,经生物制剂治疗、对症护理,于2010年2月10日康复出院,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男,28岁,因“下腰痛 10年,腹泻、腹部包块3年,腹痛20余天”而于2009年12月23日至2010年1月15日收住本院普外科。查血常规:白细胞18.1×109/L,血红蛋白73 g/L,血小板588×109/L,C反应蛋白160 mg/L,血沉100 mm/h,HLA-B27(+);CT右下腹炎性包块,骨盆片左侧骶髂关节炎。予抗炎、支持、输血等对症治疗,并予1月4日行腹壁脓肿切开引流术,术中引流出黄脓性渗液,脓液培养检出白色假丝酵母菌。脓腔周围组织病理:急慢性炎伴肉芽组织形成。术后予抗感染治疗及局部冲洗而于1月16日转本科继续治疗。入院诊断:强直性脊柱炎克罗恩病伴肠瘘。予抗感染、局部冲洗、泼尼松30 mg/d口服、生物制剂(类克)应用后,3次腹腔超声均未见异常,腹腔引流管无脓液,切口敷料干燥,肠瘘闭合,于 2月 2日拔除腹腔引流管,无明显腰痛,大便1～2次/d,无腹痛。复查血常规:白细胞7.4×109/L,血红蛋白100 g/L,血小板5 0 4×109/L,C反应蛋白9 mg//L,血沉8 mmol/L,于2010年2月10日康复出院。

2 护 理

2.1 心理护理

患者为青年男性,疾病时间较长,多种原因导致患者产生负性情绪。①对疾病预后的担忧:强直性脊柱炎难治愈及影响外形,肠瘘经手术治疗,病程长、病情重,患者往往产生焦虑不安,丧失治疗信心。②高额的医疗费用:患者输注生物制剂价格昂贵,且住院费用也居高不下。患者在经受疾病痛苦的同时,也担心家庭被拖累,当家庭经济实力不能承受时,易悲观失望,要求放弃治疗。③自我形象的破坏:强直性脊柱炎致使驼背,不能抬头挺胸,肠瘘腹部双套管引流,患者与人交往时常有自卑心理,对交流者的表情、态度十分敏感,因此害怕社会交流。

护士要了解、关心体贴患者,耐心倾听患者的主诉,使他愿意表述所关心的问题及负性情绪,深入了解患者的心理问题、评估其认知水平后,找出影响患者的认知偏差,根据疾病不同的治疗阶段解释肠瘘的相应知识、应用生物制剂的相关知识,介绍其他患者使用生物制剂成功病例,说明只要积极配合治疗和护理,就能痊愈出院,且不影响以后的正常生活和工作。重视社会支持系统,护士应及时评估患者的社会支持网络,协调患者与患者、患者与医护、患者与家属亲友之间的关系[3]。

2.2 病情观察与基础护理

患者由于失去大量消化液,容易发生水、电解质和酸碱失衡。护理要点是观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,观察肠蠕动、腹胀程度,精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水、电解质、肾功能和血气变化。患者长期卧床,需协助患者定时翻身、扣背,鼓励患者有效的咳嗽,协助排痰,必要时予以药物支持,预防肺部感染,口腔护理2次/d,保持口腔清洁。保持瘘口周围皮肤清洁,瘘口用无菌纱布覆盖,如有渗液,及时更换。

2.3 双套管引流的护理

肠瘘患者治疗的关键是及时、完全地引流清除肠瘘液,避免瘘液积存,以控制感染[4]。应加强病房巡视,注意调节冲洗液滴速,一般每24 h的冲洗液总量为2 000～5 000 mL(30～50滴/min),不可过快过慢。在持续冲洗过程中,双套管吸引压力一般保持在10～20 kPa。密切观察记录冲洗引流液的色、量、质的变化,如颜色较深、浑浊,则加快冲洗的速度。注意观察,及时更换双套管,也可通过冲洗的声音判断引流效果,如果冲洗过程中听到明显气过水声,表明冲洗效果较好。相反,表明引流不畅,必须马上查明原因,及时处理,保持引流通畅。

2.4 用药护理

输注类克时首先做好物品的准备:注射用水、生理盐水、类克等,输液器(恒温器)、过滤器、20 mL针筒、75%酒精消毒液。药物配制:①每瓶加入10 mL注射用水进行稀释,稀释过程中不能剧烈摇晃,轻轻旋转药瓶,使药粉充分溶解。②从0.9%生理盐水250 mL注射液中抽取与本品的无菌注射用水溶液等量的液体,即加入已用注射用水稀释的药液,并轻轻混匀。药物输注与护理:①按静脉输液常规进行操作,使用输注泵或恒速器方便调速。②用另一瓶0.9%生理盐水作为输注类克药物的前后冲管用。③类克输注前2 h,每15 min调 1次速度,后 1 h每 30 min调1次。即10 mL/h×输注15 min,20 mL/h×输注15 min,40 mL/h×输注15 min;80 mL/h×输注15 min,150 mL/h×输注;30 min,250 mL/h至结束,后用生理盐水冲管。④输注过程中密切观察有否药物不良反应的发生及关注患者的主诉并做好相关注意事项的交代。如应用类克后注意监测体温变化,预防感染,注射后第4周才能进行任何有机会造成大小伤口的手术,不可接受活菌疫苗注射。本病例在二次输注过程中均顺利,无不良反应。

2.5 饮食指导

患者病程较长,由于肠瘘,消化液中丢失大量蛋白质及电解质,患者乏力、纳差,体重下降明显,因此,合理的营养支持非常重要。胃肠外营养是主要的供应途径,其优点是:①水、电解质不平衡现象得到纠正。②减少瘘口溢出的肠液量,减少了胃肠液对局部皮肤的刺激。患者予静脉穿刺留置针,减少患者每日穿刺的痛苦,根据计划每日按时按量均匀地完成输液量,防止过快或过慢,及时调节输液速度,并严密观察患者的反应。当患者肠道功能改善时,逐渐过度到正常饮食,同时还要注意观察患者的大便情况有无腹泻、腹胀等不适。由于患者服用激素易引起类固醇性糖尿病[5],给予高热量、低盐优质蛋白、高维生素,低糖的饮食,少量多餐,并进食富含钙质的食物。

2.6 出院指导

出院时给予健康教育处方和病区联系卡,告知门诊复诊的时间,告知患者出院后继续使用皮质类固醇治疗,在医生指导下增量或减量,不能中途停药,按时来院应用类克治疗,适当参加体育锻炼,增强体质。定期门诊复查血常规、肝肾功能,如有异常情况应及时电话咨询或就诊。

3 讨 论

强直性脊柱炎和克罗恩病多属于自身免疫性疾病,机体免疫状态与情绪密切相关。强直性脊柱炎合并克罗恩病伴肠瘘临床上很少见,其护理经验也很少。通过该病例的护理,作者认识到作为临床护士,在日常护理工作中,不但要熟练掌握专科知识,对于特殊疾病知识也应及时掌握。在护理合并特殊疾病的患者时,护士应制定有效可行的护理措施以达到较理想的护理效果。

[1]于孟学.现代风湿性疾病诊疗手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:216.

[2]胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:422.

[3]任品芬.社会支持对提高克罗恩病患者生活质量的探讨[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(3):67.

[4]刘珍蓉,徐坤.63例肠瘘患者的护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(12):1165.

[5]孙凌云.风湿病临床药理学[M].北京:科学出版社,2005:216.