Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术后的三维适形调强放射治疗的护理

姚家红

(江苏省苏北人民医院放疗科,江苏扬州,225009)

调强放疗就是照射野的形状及照射野内诸点的输出剂量按要求的方式进行调整,使高剂量率分布与肿瘤形状一致且靶区内剂量均一的技术。以往,中晚期乳腺癌患者发病率较高,临床治疗大多为行乳房根治切除术后常规行放疗、化疗及内分泌治疗,5年平均生存率为20%～35%。随着医疗制度的建立并完善,人们日益重视健康保健,通过健康体检使得早期乳腺癌的诊断率逐年上升。另外,由于发病年龄趋向年轻化,临床治疗上也比以往更强调和追求人性化及生存质量的提高,保乳疗法即乳房肿瘤单纯切除加全乳房的根治性放射治疗方法已经成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗选择,配合科学的护理方法,达到减轻放疗副作用、提高患者生存质量、提高肿瘤控制率的目的。

1 临床资料

2008年10月～2010年4月间,本科收治的10例Ⅰ、Ⅱ期乳癌患者均为女性,均行保乳手术,年龄31～48岁,平均34岁。术前触诊肿瘤大小为10～30 mm。术后病理结果为单纯乳癌4例,浸润性导管癌4例,高分化管状腺癌1例,中低分化腺癌1例。手术后3个月内均采用美国瓦里安VARIAN23EX直线加速器(含40对多叶光栅)行三维适形调强放射治疗。放射治疗剂量为:按放射治疗计划系统(TPS)6M X线正向调强适形放射治疗(IMRT)照射 46～50 Gy共23～25次,局部瘤床电子线补量10Gy共5次。

结果:全部患者均顺利完成全程治疗,放疗反应轻微,个别患者有轻度的咳嗽、照射部位皮肤色素沉着并伴有干性脱皮等,无湿性皮肤反应及放射性肺炎等严重合并症发生。受照射乳房的形态基本无变化。

2 护 理

2.1 心理护理

早期乳腺癌施行保乳手术加术后放疗已逐渐被肿瘤科医生及患者所接受,不但在长期生存率和局部控制率方面,其疗效与乳腺癌根治术和改良根治术相同,而且美容效果更佳。调强放疗是近年来才发展起来的一项先进的精确放疗技术,此技术虽被放射肿瘤学家称为放疗史上的一项革命和21世纪放射治疗的必然发展趋势,但患者和亲属对其可靠性尚存疑虑,对其治疗原理和不良反应也不甚了解。因此,大部分患者会出现不同程度的精神紧张、失眠、食欲下降等症状。建立良好的护患关系,取得患者的信任是进行心理护理的首要条件[1]。在日常护理工作中,护士应做好患者及家属的思想工作,向患者讲解调强放疗的优势,简述其定位和治疗过程,即运用放射治疗计算机系统,根据靶区形状进行精确定位,所采用的是许多细束且强度不等的射线,通过计算机正向或逆向计算后在立体空间上实施不均匀照射,让高剂量曲面紧紧包裹住靶区而避开周围正常组织,其结果是在靶区受到足够照射剂量的同时最大限度地保护了周围正常组织,从而减轻了放疗不良反应,提高了治疗效果。告知患者该放疗在治疗过程中无明显痛苦,只要严格按照医生、护士教授的方法去做,即可取得满意疗效,使其树立战胜疾病的勇气和信心,从而以积极、乐观的态度配合治疗

2.2 皮肤护理

早期乳腺癌患者保乳术后调强放疗,照射面积大,放疗剂量也较大,皮肤的保护尤为重要。皮肤护理的主要目的是减轻照射的不适,保护皮肤完整,预防感染,避免瘢痕形成。指导已出现皮肤反应的患者保持照射野皮肤清洁、干燥,要选择柔软、宽大、吸湿性强的纯棉内衣,避免局部刺激,勿曝晒,勿用肥皂涂擦,勿用胶布粘贴,勿搔抓,忌用手剥脱痂皮,以免发生感染及溃烂。对已出现2级皮肤反应的患者外涂冰片、淀粉但不能使用太多,以免堵塞毛孔引起毛囊炎。对出现3级皮肤反应的患者可采用暴露疗法,局部使用抗炎药物和比亚芬涂擦,愈合期局部外喷贝复剂。

2.3 患侧肢体功能锻炼

乳腺癌保乳手术后有时需行腋窝淋巴结照射,因照射后可引起淋巴管阻塞、淋巴回流不畅及腋窝皮肤肌肉纤维化形成,易导致上肢水肿及功能障碍,应嘱患者加强患侧肢体功能锻炼。常见锻炼方法有爬墙运动、梳头运动、钟摆运动和拉绳运动。通过进行以上锻炼可促进淋巴回流,减轻纤维化程度,从而减轻上肢水肿。

2.4 全身症状观察

放疗后放射线在体内被吸收可产生电离辐射现象,有些患者会产生全身症状,如头晕、食欲不振、恶心呕吐、白细胞下降等。这些症状是人体免疫能力下降的一种表现,尤其当白细胞减少至3.0×109/L以下,血小板降至6×109/L以下,再进行放疗是危险的。当患者出现骨髓抑制时应暂停放疗,给予口服升白细胞药物或者皮下注射重组人集落细胞刺激因子等药物对症治疗,严重时病房用紫外线消毒 2～3次/d,20～30 min/次,并嘱患者多休息,加强营养,减少外出活动,减少病室内人员,以免引起交叉感染,定期检测血常规,保证放疗的顺利完成。

2.5 出院指导

出院后放疗虽然已停止,但放射线对人体正常组织及肿瘤细胞的作用还将持续一段时间,部分可出现放射性皮肤损伤和骨髓抑制,因此要继续注意放疗野皮肤的保护和定期检测血常规。出院后2年内每3个月复查1次,第3～5年每6个月复查1次。

3 讨 论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。在我国,乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势,占恶性肿瘤的7%～10%,已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤[2]。传统的治疗方法是采用乳腺癌根治术,但随着生活水平的提高,自身形象对社交活动的影响被广大女性充分认识,乳腺癌早期患者不仅希望能够治愈,同时希望能够保持自身的完美形象。自20世纪70年代以来保乳手术加根治性放疗,即“小手术,大放疗”的方法已成为治疗早期乳腺癌的标准治疗模式[3],并取得了令人满意的疗效,15年局部复发率为 15%,生存率达96%[4]。Fodor对4组随机分组研究结果进行荟萃分析发现,单纯保留乳房手术而不给予放射治疗者的肿瘤局部复发率明显高于接受放射治疗[5]。Sptialier等通过回顾性非随机分组研究结果表明乳腺癌保留乳房治疗和根治性乳房切除相比,生存率和复发率相似[6]。Morrow等的随机分组研究结果表明,乳腺癌保留乳房手术加根治性放射治疗可使乳腺癌的局部复发率比单纯行保乳手术降低84%[7]。而常规乳腺癌半束放疗存在正常组织受照量高、并发症多的缺点。调强放疗可使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区实际形状一致,靶区内剂量强度可调,从而在减少或不增加正常组织损伤的前提下,增加肿瘤的照射剂量,提高局控率和生活质量。此外,由于护士健康教育到位和护理措施得当,在本院采取保乳手术加调强放疗的患者,放疗对乳房外形均无明显影响,最大程度上控制了不良反应,降低了复发率。患者又因女性特征得到了保全,避免了乳房切除后女性心理上的自卑感,对治疗后的生活也充满了信心,社会适应能力亦相对良好。因此,护理过程中行之有效的护理计划和切实可行的护理措施是患者顺利完成治疗的重要保证。

[1]颜霞,张素,孟青英,等.沟通技巧对护理质量的影响[J].中华护理杂志,1998,33(6):367.

[2]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002,1065.

[3]曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:192.

[4]Solin LJ,Kurtz J,Fourquet A,et al.Fifteen-year results of breast-onserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of breast[J].J Clin Oncol,1996,14:754.

[5]Schnitt S,Hayaman J,Gelman R,et al.Aprospective study of conser-vative surgery alone in the treatment of selected patients with stage I breast cancer[J].Cancer,1996,77:1094.

[6]Spitalier J M,Gambllarelli J,Brandone H,et al.Breast conserve surgery with radiation therapy for mammary carcinoma:a 25-year ex-perience[J].World J Surg,1986,10(6):1014.

[7]Morrow M,Harris J R,Schnitt S J.Local control following breast-conserving surgery for invasive cancer:results of clinical trials[J].J Natl Cancer Inst,1995,87(22):1669.