肺癌合并糖尿病患者的围手术期护理

孟爱凤

(江苏省肿瘤医院胸外科,江苏南京,210009)

糖尿病是常见的内分泌疾病之一,近年来,由于人们生活水平的提高及人口老龄化等诸多因素,糖尿病患病率呈逐年上升趋势,约有10%的糖尿病患者需要外科手术治疗,此类患者术后并发症高且较严重[1]。而肺癌合并糖尿病需进行外科手术时,围手术期的护理尤为重要。本科2003年5月～2009年10月共有86例肺癌合并糖尿病患者行外科手术治疗。现将护理报道如下。

1 临床资料

本组86例患者,男 64例,女22例,年龄47～72岁。其中腺癌35例,鳞癌24例,小细胞未分化癌16例,大细胞癌11例。13例行全肺切除,70例行肺叶切除,3例行剖胸探查。86例患者均为Ⅱ型糖尿病,均符合1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准[2]。入院前确诊26例,入院后检查发现60例。

本组病例经治疗及护理,无1例手术死亡。空腹血糖控制在5.0～7.8 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8.0～12 mmol/L。术后并发伤口感染4例,伤口延期愈合10例,肺不张 5例,低血糖反应6例。经处理均康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:肿瘤患者在明确诊断初期70%有焦虑、抑郁、恐惧、压抑、愤怒、绝望等心理障碍[3]。糖尿病作为慢性疾病,在合并发生肺癌后对患者及其家属都产生了强烈的身心刺激,术前患者及家属都比较焦虑、紧张。因此,手术前应做好患者及家属的心理护理。根据患者及家属的文化层次以及对疾病的知晓程度给予相应的疾病知识宣教,消除其焦虑、紧张心理,以期达到良好的术前待手术状态。

饮食指导:目前国内外对糖尿病的综合治疗都遵循着“五驾马车”原则,即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、定期监测、糖尿病自我管教[4]。饮食治疗是糖尿病最基本的治疗手段。某种程度上讲糖尿病患者控制好饮食对于疗效有事半功倍的效果,护理人员术前要向患者及家属做耐心解释工作,说明饮食治疗的重要性。术前既要高营养、高蛋白饮食,又不可摄糖太多。应遵循低碳水化合物、低脂肪饮食的原则[5]。每日饮食中三大营养素所占全日总热量的比例为:蛋白质15%,脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。

血糖监控:术前停用口服降糖药或长效胰岛素,监测七段血糖,根据血糖监测结果决定是否需要使用正规胰岛素。方法为:于三餐前、后、临睡前监测七段血糖,根据血糖检测情况决定是否需要在三餐前30min皮下注射正规胰岛素,以及胰岛素的用量。术前血糖不必一定降至正常水平,但应将空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下,稳定3d以上,方可考虑手术。期间应密切观察生命体征及血糖的变化,防止发生低血糖或高渗性昏迷,若出现心悸、烦躁、手抖、多汗、饥饿感等症状时,可能已发生低血糖,应及时对症处理。本组有2例患者未按时就餐而出现低血糖反应,经及时处理后症状缓解。

功能锻炼:糖尿病患者由于抗感染能力较低,手术后易发生肺炎、肺不张。因此,手术前戒烟、肺功能锻炼很重要。①术前戒烟1～2周,以减少呼吸道分泌物、预防感染,对已合并呼吸道感染者,选用有效抗生素控制感染。②督促患者进行肺功能锻炼,如深呼吸训练2～3次/d,10～15 min/次;有效咳嗽、咳痰5～6次/d,咳嗽10～20下/次。注意咳嗽动作应在缓慢深吸气后屏住呼吸再以胸腹力量作最大咳嗽。有效咳嗽时其声音应发自胸腔深部并振动胸壁,避免表浅的发自喉部的无效咳嗽;登楼梯运动2～3次/d,30～40 min/次[6]。

2.2 术后护理

呼吸道护理:由于糖尿病患者抗感染能力较低,加之手术后呼吸道的自净能力下降、肺内残留血性分泌物增加、伤口疼痛、咳嗽排痰无力等,易发生坠积性肺炎、肺不张。因此,手术后密切观察呼吸活动度,听诊两肺呼吸音、监测血氧饱和度(SaPO2)是否控制在95%以上,并保持呼吸道的通畅是肺癌合并糖尿病患者手术后护理的重要措施。呼吸道护理应注意:①助咳:术后第1～2天鼓励、扶助患者床上坐起、叩背,叩背排痰时应在渐进式排痰法的基础上,术者握手呈杯状自下而上、从外向内、由健侧至患侧进行叩击,叩击时应运用腕、肘关节力量,叩击3～5 min/次,每2 h左右叩击1次。同时鼓励患者进行自主咳嗽,促进排痰。②止痛:疼痛可引起胸廓运动减小,肺通气减少,可造成限制性呼吸障碍。手术后患者由于惧怕疼痛而不敢咳嗽、咳痰,使痰液淤积于肺内,增加了肺部感染和肺不张的发生率。护士应正确评估患者伤口疼痛的性质、程度、持续时间及疼痛的因素,采取有效的方法,减轻或消除患者的疼痛。有效止痛利于患者早期活动和咳嗽、排痰,从而减少了呼吸道并发症的发生。术后使用镇痛药者应特别注意对呼吸的影响。③吸氧:术后常规面罩吸氧4～5 L/min,次日可改为鼻导管给氧3～4 L/min,2～3 d后 SaPO2控制在 95%以上即可改双鼻塞吸氧。④雾化吸入:术后常规雾化吸入3～4次/d,痰多且粘稠者,可加用沐舒坦15 mg,雾化吸入时嘱患者多做深呼吸,雾化完毕协助患者坐起并叩击背部行有效咳嗽、咳痰。⑤纤支镜吸痰:对痰液稠、多而且不易咳出的患者,应及早行纤维支气管镜吸痰,对肺癌合并糖尿病患者的呼吸道护理有效。本组患者有5例手术后因咳嗽排痰不畅出现肺不张表现,经及时行纤支镜吸痰,应用抗生素后肺复张良好。

控制血糖:胰岛素的应用原则是避免术中血糖过低,术后血糖过高。术中尽量避免使用刺激血糖升高的药物,如乙醚等。为避免术中血糖过低,术后血糖过高,还应供给足量的糖以满足基础代谢的需要和应激状态下的能量消耗[7];使用胰岛素以阻止酮症酸中毒,并有利于糖的利用,同时维持适当的容量和电解质平衡。术中术后均建立单独的静脉通路,将胰岛素加入生理盐水中以0.3～1.5 U/h的速度经微电脑静脉泵静脉输入治疗,监测血糖1次/2 h,根据血糖高低随时调节胰岛素的用量,控制血糖在6～10 mmol/L。术后3～4 d后胰岛素改静脉给药为皮下注射,并监测7段血糖(三餐前+三餐后2 h+临睡前),随时调整胰岛素用量。以后根据个体情况可改为口服降糖药[8]。

预防感染:糖尿病患者皮肤组织含糖量高,利于细菌繁殖,且该类患者细胞免疫功能低下,中性粒细胞功能异常,使吞噬和杀菌力降低,单核细胞活力下降,抗体生成减少等手术后极易发生伤口感染。故护理中应特别注意;①术后给予有效、敏感的抗生素,根据药物半衰期定时定量给药,维持有效血药浓度;②切口换药时,严格无菌操作。对出现感染的伤口增加换药次数,一旦渗出物多污染敷料则及时换药以保持伤口清洁,伤口覆以碘伏纱条或藻酸盐敷料以减轻感染促进愈合。本组患者术后有4例轻微切口感染,10例切口延迟愈合。经处理感染的伤口均在3～4周内愈合;切口延迟愈合者,其伤口延迟1～2周均愈合。③指导患者注意个人卫生,保持全身和局部清洁,加强口腔、皮肤和阴部的清洁,女患者特别要注意会阴部的清洁卫生,做到勤换内衣,对预防肺癌合并糖尿病患者身体其它部位发生感染有效。

饮食营养:糖尿病患者由于代谢障碍,组织蛋白合成减少致伤口修复能力较低,手术后容易引起伤口感染、裂开,愈合延迟的现象发生。因此这类患者术后的营养支持是护理的关键措施,应引起高度重视。鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。严格定时定量进餐,避免进食时间延迟或提早。本组有10例患者切口延迟愈合,经采取静脉输注氨基酸、脂肪乳剂等营养支持措施后切口均在延迟1～2周内愈合。

[1]蒋彦水.围手术期处理学[M].第1版.北京:人民军医出版社,1993:323.

[2]纪立农,钱荣立,译.Ⅱ型糖尿病实用目标与治疗[M].第3版.北京:亚太Ⅱ型糖尿病政策组,2002:23.

[3]马平均,张楠.老年肺癌合并糖尿病围手术期护理[J].中国民康医学,2009,21(1):81.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:9.

[5]陈于平,杨捷生,陈玉泉,等.糖尿病患者的手术治疗[J].中国肿瘤临床与康复,1996,3(3):64.

[6]孟爱凤,戴柄媛.高龄原发性肺癌围手术期的护理[J].实用护理杂志,2002,18(5):26.

[7]谢军,崔继承,江曙光.肺癌合并糖尿病的围手术期处理[J].河北医学,2003,9(8):717.

[8]潘铁成,周涛,郑智,等.肺癌合并糖尿病的围手术期处理[J].临床外科杂志,2004,12(6):366.