肿瘤化疗患者PICC操作及护理

田立华，李恩杰

化疗是肿瘤患者主要的治疗方案，其方法为通过静脉输注化疗药物。临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺输液给药，但由于化疗药物的不良反应，而且化疗周期长，血管变细、变硬、弹性下降而致穿刺困难；化疗药物外渗，导致局部组织变性坏死时有发生，静脉炎发生率高达60%～78%[1]，这些可影响患者化疗药物的应用。外周静脉置入中心静脉插管（PICC），20世纪90年代后期在我国逐渐应用，为目前广泛用于中期长期（5 d至1年）需要静脉输液的患者，其穿刺方法简单，易操作，保留时间长，因此，PICC不仅可以减少患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，从而保证化疗全过程的顺利进行。PICC在临床应用较为广泛[2]。笔者所在科自2006-03～2009-03对30例住院需要多周期化疗的患者行PICC，现将护理操作体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-03～2009-03在笔者所在医院收治的肿瘤患者中，行PICC置管30例。男18例，女12例；最大年龄70岁，最小年龄31岁，平均45.6岁。其中肺癌10例，食管癌5例，胃肠道肿瘤7例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例，急性白血病1例，乳腺癌2例。

1.2 方法 选用美国 BD公司生产的PICC插管，导管是第二代硅胶材料制成，材料柔软、弹性好，在血管内的导管呈漂浮状态。杜斌等[3]报道，双腔导管感染率37.3%，单腔导管感染率8.3%。笔者选择的均为单腔硅胶类导管。血管首选贵要静脉，其次肘正中静脉，再次头静脉穿刺时，嘱患者平卧，给患者戴一次性帽子和口罩，穿刺手外展90°，用软尺从穿刺点开始量至右侧胸锁关节，然后再加上1～2 cm，为导管进入长度。用生理盐水预冲导管，将导丝向外抽至相应刻度内1 cm，剪断所需长度。患者穿刺侧手稍外展，头偏向穿刺侧，防止导管误入颈内静脉。肘关节下垫一治疗巾，常规皮肤消毒，范围大约20 cm，操作者戴手套，用套管针以20°角刺入血管，见回血后，松开止血带，将套管针沿静脉方向推进少些，然后用左手中指压住针尖前的血管，食指和拇指扶住套管针，右手退出针芯，然后将导管缓慢送入血管到所量长度，撤出导丝，接肝素帽，小纱布放于穿刺点上方，用敷料覆盖针眼处，再以透气胶带固定圆盘处，以脉冲式推入生理盐水。置管后X线片确认导管的位置。

2 结 果

30例置管患者中，1次穿刺成功24例，2次成功3例，穿刺失败1例，导管脱出1例，导管堵塞1例。成功率为90%。导管留置时间最长182 d，最短 10 d，平均 85.6 d。其中发生静脉炎2例，穿刺点出血2例，发生感染1例。

3 护 理

3.1 患者的健康宣教 置管前向患者及家属说明三向瓣膜式 PICC必要性、目的、置管过程及留置时间，通过耐心细致解释工作，建立患者对治疗的信心，消除患者的紧张及焦虑情绪，使之配合治疗。由于导管价值昂贵，且在穿刺时可能出现感染、气胸等并发症，在置管之前同患者签署置管的同意书，取得患者的理解。

3.2 导管护理

3.2.1 常规护理 每例患者穿刺后均做好记录，包括导管型号、穿刺静脉名称、置入长度、胸片结果、穿刺日期等；置管后24 h更换敷料，沿导管左右方向横向揭开敷料，观察局部有无渗出及皮下血肿。避开关节及凹陷处固定好导管，防止导管滑脱；避免从导管抽血、输血或导管被压折等，以防止导管阻塞。

3.2.2 冲洗及封管 每次输液前用 0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液或用肝素稀释液（50 U/ml）10 ml，采用脉冲式动作，经肝素帽注入，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净管壁，当剩余0.5～1 ml液体时，边推注边撤出注射器，以达到正压封管，然后用无菌纱布包裹固定。并在注射化疗药物、血制品及脂肪乳后用20 ml生理盐水冲管。化疗间歇期不输液时，每周用肝素封管1次并更换敷料和肝素帽[4]。

3.3 并发症的护理 发生率较高的并发症是导管堵塞、静脉炎、感染、穿刺部位出血、导管漂移及拔管困难等。

3.3.1 导管阻塞 导管堵塞是PICC并发症中发生率最高的，并且随留置时间延长而增加。导管堵塞重在预防[5]。导管堵塞有血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞。肿瘤患者为高凝状态，容易发生血栓；本组2例发生导管阻塞者为年龄较大、活动不方便的肿瘤患者。每次输液时应注意观察，检查输液管有无折叠或调整体位。如滴速减慢，可能有管道不畅、阻塞现象。用肝素盐水注射器进行回抽后再行冲管，阻塞的管腔可通畅。携带导管出院的患者坚持每周2次来院或去当地医院用肝素生理盐水冲管、换药、换肝素帽1次。

3.3.2 静脉炎 血栓性静脉炎发生与导管选择、导管尖端位置、导管局部固定、患者凝血状态及体质有关；而化疗药物本身有很强的刺激性，这可能是患者局部出现化学性静脉炎的主要原因；机械性静脉炎与反复机械刺激有关，所以尽量选择主要静脉穿刺，提高一次性穿刺成功率。出现静脉炎时可采取硫酸镁湿热敷，20 min/次，4次/d，抬高患肢，避免剧烈活动。若3 d未见好转或更严重应拔管。本组中发生静脉炎2例，经上述治疗均未拔管。

3.3.3 感染 肿瘤患者多为慢性消耗性疾病，机体抵抗力差，容易出现感染，如出现不明原因发热应考虑可能为导管感染引起，尤其是置管时间较长者。故应严格执行无菌操作，用碘伏消毒，及时更换敷贴 ，必要时做细菌培养，遵医嘱应用抗生素。

3.3.4 穿刺部位出血 多见于置管24 h内。可根据血管情况选择合适的穿刺针，穿刺针应与导管相适应；注意检查凝血功能；穿刺后局部按压，必要时24 h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定；穿刺部位皮肤潮湿多汗，穿刺点易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。其它并发症如导管漂移、静脉血栓及拔管困难等本组均未发生。

总之，PICC为为临床输液开辟了新的途径，与传统的中心静脉导管相比，具有简单方便，易掌握，成功率高，创伤少，并发症少，安全可靠，留置时间长等优点。为长期静脉输液及化疗的患者提供良好的用药通道，有效地保护了患者血管，提高了肿瘤患者的生活质量。PICC更避免了化疗药物对外周血管的破坏，避免了机械性静脉炎、化学性静脉炎与组织坏死[6]。PICC不同于周围静脉穿刺，如处理不当，也可出现并发症，护士需掌握置管技术及并发症的预防和护理措施，并应重视对患者的宣教及导管的维护，以有效延长导管的使用寿命，降低并发症的发生。

[1]张小云，翟红岩.去甲长春新碱不同给药方式局部反应的观察及护理[J].中国肿瘤临床与康复，1999，6(1):76.

[2]东闻霞，乔爱珍，李新华.插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38(1):31-32.

[3]杜 斌，陈德昌，刘大为，等.危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究[J].中华外科杂志，1997，35(7):98.

[4]罗飞燕，李建宏，梁杰珍.癌症患者PICC置管化疗的护理[J].现代护理，2006，12(13):1250-1251.

[5]王春妹.护理操作对置管后并发瘫的影响[J].护理研究，2004，18(6B):10991.

[6]朱时杰，卢向丽，翠春梅，等.PICC置管用于大剂量静脉化疗的观察及护理[J].现代护理，2002，8(7):502-503.