外伤性视神经病变患者的护理

吴凤英，李 谊，付留杰，吴文灿，涂云海

外伤性视神经病变多伴有系统损伤或严重颅脑损伤，其中40%～72%的患者有意识丧失[1]。所以在抢救颅脑损伤的同时往往忽略视力的变化，以致于错过大好治疗时机，严重者导致视力永久丧失。如果在护理、治疗过程中注意观察，就可避免之。自1994-07~2009-7笔者所在医院共收治外伤性视神经病变100例，现将护理情况总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部为住院患者，均为单眼；男67例，女33例；年龄10~69岁。受伤原因：车祸伤51例，机械伤32例，拳击伤17例。就诊时间：受伤后6 h内者5例；受伤后12 h内者6例；受伤后24 h内者15例；25~48 h者25例；49~72 h者25例；73~192 h者14例；>192 h以上者10例。眼部检查：视力有LP（+）75例；LP（-）25例。眼睑有不同程度水肿、皮下出血；部分伴有结膜下出血。角膜透明，前房深浅适中，Kp（-）、Tyn（-）。患侧瞳孔均有不同程度扩大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反应正常存在；对侧瞳孔未见异常。双眼底正常。

1.2 诊断标准[1]①有明确的颅脑及眶部外伤史，伤后视力明显减退；②伤眼瞳孔散大，直接对光反射消失或迟钝，间接光反射正常；③眼底检查正常；④MRI和CT可提示视神经是否增粗及视神经管有无骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术疗法 确诊后按以下原则进行治疗：消炎、脱水，给予糖皮质激素15~20 mg，甘露醇250 ml静脉滴注，1次/d，一般7 d为1个疗程；扩张血管复方血栓通、丹参等治疗；补充能量ATP 20~40 mg，辅酶A 100~200 U；预防感染；营养神经、促进神经细胞生长：脑活素20 ml静脉滴注，1次/d，15 d为1个疗程，VitB1、VitB12、肌苷、胞二磷胆碱等治疗；中药和针灸治疗；物理治疗等。

1.3.2 手术治疗 患者在全麻下接受鼻内窥镜下视神经管减压术。经筛窦径路进入蝶窦。清洗窦内积血，使用0°内窥镜观察蝶窦外侧壁，认清视神经向蝶窦内的压迹，并寻找骨折部位，如为粉碎性骨折，则沿开放的视神经管隆突依次向内取碎骨片，骨片清除后就可暴露视神经;如为线性骨折则用电钻磨薄视神经管内侧壁，后用视神经刮匙小心去除后部和视神经管内侧壁。视神经镰状刀切开暴露的视神经鞘膜和/或前端的总键环以减压。术后大剂量糖皮质激素、抗生素、甘露醇脱水及营养神经等治疗。

1.4 评价标准 经治疗视力达到≥0.1者为治愈，视力提高到HM/眼前~0.1者为好转，视力不提高者为无效。

1.5 结果 经过积极治疗和悉心护理，随访3个月至3年后，100例患者共治愈71例，好转19例，无效10例。七个不同时段就诊的患者其治疗结果如下：受伤后6 h内者5例全部治愈；受伤后12 h内者6例全部治愈；受伤后24 h内者15例全部治愈；25~48 h者25例治愈20例，好转3例，无效2例；49~72 h者25例治愈16例，好转6例，无效3例；73~192 h者14例治愈3例，好转5例，无效6例；>192 h以上者10例治愈0例，好转1例，无效4例。经统计学处理，进行比较显示，≤24 h内就诊者和>24 h就诊者治愈率之间有非常显著性差异 （P<0.05）；>24 h以后就诊者治愈率之间无显著性差异（P>0.05）。超过192 h者无论手术或非手术治疗，其效果均不显著。

2 护 理

2.1 一般护理 详细了解患者病史，认真检查受伤部位，协助医师处理伤口，及时准确执行医嘱，监测患者四大生命体征。清醒患者重点了解有无视力进行性下降;昏迷患者重点观察双侧瞳孔是否等大等圆，有无单侧瞳孔散大，有无直接和间接对光反应迟钝或消失现象。此类患者多有意识不清、烦躁不安，为保证安全，在病床一侧设置护栏，防止坠床，避免摔伤。如有疼痛可以适当使用镇痛、镇静药物。保持病房安静和空气流通，多主动巡视患者，发现问题及时处理。尽量减少患者自己下床活动，防止出现晕厥、摔倒。有创口的患者，要注意有无红肿、感染迹象。

2.2 心理护理 因视力突然丧失或减弱，清醒患者会产生焦虑、恐惧、烦躁心理，情绪不稳定等心理反应，护士应该关心、尊重、体贴患者，给予心理安慰，帮助他们正视病情，克服身心痛苦。同时，做好健康教育指导，详细讲解药物治疗的不良反应，解除患者的思想顾虑，让患者能够积极配合治疗。

2.3 药物应用与护理 应用糖皮质激素前详细了解患者的全身情况，有无糖尿病、胃溃疡等用药禁忌证。在用药期间，由于激素会引起体内钠水潴留、电解质紊乱等，因此要低盐饮食，监测体温、血压，必要时查电解质，发现问题及时纠正。注意患者有无胃肠道反应，如反酸、嗳气、胃痛以及大便是否带血等。为减少激素引起的胃肠道不良反应，可以请医师给予胃黏膜保护剂、H1受体拮抗剂等，要给予清淡、易消化、有营养的饮食。大剂量激素应用可能引起患者精神异常，或者诱发患者的精神疾病，因此，在护理过程中，注意观察患者的精神状态，了解有无烦躁、失眠等，指导患者减少饮用浓茶、咖啡，必要时请医师适当给予辅助药物治疗。

2.4 出院指导 引导患者培养稳定的情绪，调整好心态，积极面对现实，配合出院用药治疗，定期复查，对应用激素者要交待用药的注意事项，严格执行医嘱，不可私自停药或减量，若出现眼胀眼痛及其它不适及时来院就诊。

3 讨 论

外伤性视神经病变具有特殊性，其所致单眼外伤性视神经病变具有隐蔽性，极易误诊漏诊，对此类意识清醒患者要教育其伤后注意遮盖健眼、检查患眼有无视力下降、视野范围缩窄等异常，有异常及时就诊。伤后无光感、昏迷患者，入院前未常规糖皮质激素治疗是影响外伤性视神经病变预后的危险因素[2]。外伤性视神经病变在眼科应属急症，一经确诊，应及早给予中西医结合治疗或手术治疗，患者住院后应及时应用大剂量糖皮质激素或施行视神经管减压术治疗，同时给予神经营养制剂、维生素类药物等综合治疗[3]。视神经缺血缺氧超过90 min，神经细胞大部分将坏死。就诊时间早，诊治及时准确，视力恢复的可能性大，7 d以内接受治疗者预后明显好于7 d以后才开始接受治疗者，即使是全盲患者，经过治疗，亦有可能恢复一定的视力，关键在于早期治疗，最好在伤后7 d内治疗，并且入院前常规应用糖皮质激素治疗，为后续的治疗赢得时间。目前，关于外伤性视神经病变的治疗方法以及皮质类固醇应用剂量、时间各家意见不一[4，5]。笔者认为，治疗方案选择应结合患眼情况，若发现有视神经管骨折而明显压迫视神经，或者糖皮质激素减量后视力明显减退者，应考虑行视神经管减压术；否则应采取中西医结合保守治疗，而且治疗越早效果越好。因此对头部闭合性损伤的患者要密切观察眼部视力及瞳孔反应，尤其对伤后意识不清患者尽早检查眼部情况，及时发现外伤性视神经病变的征象，及时应用糖皮质激素治疗或手术治疗，以降低致残率。并进行针对性的心理护理及健康教育，加强交通及劳动安全教育。外伤性视神经病变常为意外受伤所致，男性发生率明显高于女性，15～45岁发生率明显增加，受伤原因多为车祸所致，随着交通运输及体育事业的发展，其发病率有增加的趋势，因此加强交通与工伤安全教育，提高保护意识，预防外伤性视神经病变的发生。

[1]韩德民，王宁利.2002眼科学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2002.475-493.

[2]王志强，马志中.外伤性视神经病变预后相关囚素分析[J].中华眼底病杂志，2002，18(2):98-100.

[3]石惠君.脑细胞生长肽治疗视神经病挫伤68例疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24:206-207.

[4]李增法，曲瑞广，迁荣军.颅脑外伤性视神经损伤临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23:394-395.

[5]白 桦，朱 豫，周丽君，等.大剂量地塞米松治疗外伤性视神经病变的研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26:223-225.