青少年前叉韧带损伤的经骺端重建术

潘昭勋，孙 超

青少年交叉韧带损伤占同期住院青少年膝关节伤病的26.9%[1]。其致伤原因多见于体育运动伤，其次为交通事故[2]，因这一年龄段患者身体正处于逐步发育成熟的过程之中，交叉韧带的损伤对膝关节的影响重大。而又因为此组患者骨骺未闭合，传统的手术方法胫骨骨道钻孔势必损伤到骨骺，因此过去对于青少年的交叉韧带损伤提倡先保守，等骨骺闭合后再行手术。但不幸的是，这种等待可能会使膝关节遭受不可弥补的损害。对于青少年交叉韧带损伤的治疗，目前国内鲜有报道。笔者所在科自2005-07～2009-05共收治14岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者5例，均行关节镜下交叉韧带重建术——通过技术手术保护骺板。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005-07～2009-05收治14岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者5例，男2例，女3例；年龄 10～14岁，平均11.8岁。病史11～24个月，平均15.3个月，所有患者均诉明显疼痛，关节不稳打软腿，不能进行正常体育活动。术前lysholm评分56分。经关节镜检查，5例患者前交叉韧带均有严重挛缩和不同程度吸收，伴内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤1例，均存在不同程度的创伤性胫股关节炎，3例伴炎性滑膜增生。5例均行关节镜下交叉韧带重建术。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，手术取自体半肌腱和股薄肌腱，股骨隧道定位于前交叉韧带后外侧束股骨止点上，患膝于“4”字位，经膝前内下方辅助切口，用5/6 mm空心钻经骺端向外建立股骨隧道；胫骨隧道内口于髁间棘连线中点的前后轴线与前交叉韧带原止点前1/4横轴的交点，方向成10～15°斜向内下方，外口位于胫骨平台下方2 cm以内、髌腱内缘处，5/6 mm空心钻沿导针建立胫骨隧道。经关节镜探查骨隧道，隧道内未显露骺板组织。通过导线引入肌腱，上端用Endo-Button固定，置入肌腱后伸屈膝关节0～135°，关节内肌腱与周围结构之间无摩擦及撞击，在10～125°范围内活动，肌腱等距性良好，隧道外肌腱在胫骨外隧道口处，仅有1～2 mm抽动度。在伸直与屈曲的最后10度范围内肌腱张力增高，在胫骨外隧道口处肌腱有2～3 mm抽动。下端用1枚门形钉固定于骺板以远，并将隧道外的肌腱与髌腱及周围组织牢固缝合。术后即刻检查抽屉试验及lachman试验均阴性。

1.3 合并伤的处理 对于合并损伤的处理原则是一期进行修复，目的是恢复其力学稳定性，为早期康复训练创造条件：术中对于合并的半月板损伤，2例前角损伤予以成形，1例边缘撕裂给予Fast-Fix缝合器缝合，增生的炎性滑膜予以切除，胫骨关节面损伤患者的关节面软骨给予适当的射频修正处理。

1.4 术后康复训练 术后常规抗生素治疗3 d，术后当日即开始进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动（CPM），术后3～7 d即可扶拐下床、站立、慢走。术后1～2周开始持续主动活动（CAM）训练、半蹲。增强关节活动范围（ROM）的练习。进度要求1周达90°，3～4周达 120°，最迟于 6～8 周前达正常活动范围（0～135°）。

2 结 果

术后5例均获随访4～38个月，平均23个月，疼痛消失，膝关节稳定，全部恢复正常活动。抽屉试验均阴性，术后X线及磁共振检查：股骨隧道胫骨隧道仅经过骨骺，骺板未受影响未发生阻滞现象，骨骺无萎缩，患肢发育正常，lysholm评分94～100分，平均97.6分。

3 讨 论

3.1 手术重建方法对于青少年韧带损伤的临床意义 青少年交叉韧带损伤曾经被认为是罕见病，但随着竞技体育运动的普及、交通事故的日益增多、检查技术及关节镜技术的进步，少年儿童前交叉韧带损伤的发生率也逐渐增加，同时也受到越来越多的人所重视。由于青少年特殊的解剖和生理特点，使得其前交叉韧带损伤的处理有别于成年人。传统的前交叉韧带重建手术可损伤股骨及胫骨的骺板，容易导致肢体的不等长和成角畸形。于是有相当多的医师建议在受伤后先采取支具、石膏固定等保守治疗至骨骼发育成熟再行前交叉韧带重建。但对于合并半月板及其他膝关节病变者，保守治疗将无法避免膝关节的失稳及早期骨性关节炎的发生。而对于青少年这一身体发育的关键时期，长期的制动势必致使肢体发育迟缓及功能减退。Aichroth等[3]曾对23例经保守治疗的患者进行了10年的随访，其中14例伴有半月板损伤，另有3例继发半月板损伤，随访期间由于患者无法继续参加体育活动，膝部稳定性和关节功能持续减退，并有10例出现骨性关节炎的征象。Mizuta等[4]报道前交叉韧带损伤患者经保守治疗后半月板继发损伤，不稳症状加重。与之相比，找出一种合适的手术方法来重建受损的韧带则更为理想，同时受伤的膝关节功能也能更大的恢复和加强，无论从恢复时间，还是患膝的功能，都比保守治疗迅速，效果可靠，不致影响青少年身心健康的发育。

3.2 针对青少年特有群体韧带损伤的手术方式 目前对于青少年的前交叉韧带损伤重建方法有不经骺板重建、部分经骺板重建和经骺板重建三种。经骺板重建有解剖重建和等长重建的优点，适用于骨骺接近闭合的青少年。早在20世纪80年代，Lipscomb等[5]就提出用自体半腱肌腱重建前交叉韧带来治疗骨骺未成熟患者前交叉韧带，总体效果优良。王健等[1]采用半腱肌腱加股薄肌腱+细骨道（骨道直径为6 mm）重建前交叉韧带，1年后随访表明对肢体生长发育无明显影响。原因在于一方面是利用软组织防止了骨骺闭合，另一方面骨道直径较细，将大大减小了对骨骺的破坏。不经骺板重建更适合低龄患者，国外对此早有报道：Kim等[6]于20世纪90年代用不经骨骺板的界面螺钉固定绳肌腱的方法来避免损伤骺板。Anderson[7]采用移植物下方通过胫骨骺端隧道，上方经前交叉韧带附着点向外穿股骨骺端隧道固定，既达到解剖重建，又避免损伤骺板，此种方法技术水平较高，本组5例中骨骺未闭合，皆采用不经骺板重建术，术后患者功能大大提高，由此也表明，前交叉韧带后外束上止点位置和前交叉韧带前中1/4横轴与髁间棘中点前后轴线交点是交叉韧带等距重建的理想定点。而部分经骺板重建则是以上两种方法的结合：移植物通过穿过胫骨骺板的隧道，向上经股骨髁的后壁越经髁间凹的顶部固定在股骨外髁干骺端。有基础研究证实：骺板中央钻孔并不会导致畸形，而同样大小的骺板周围损伤能引起明显的畸形。传统的经骺解剖重建在胫骨是通过骺板中央,在股骨是偏心的。

3.3 远离骺板固定韧带 交叉韧带移植物的固定方法主要有IntraFix/RigidFix螺钉系统、Endo-Button、门形钉或其它金属挤压螺钉、自制骨锚钉等，隧道内的固定方法对骺板有损伤的危险。例如儿童前交叉韧带股骨附着上缘与骺板的距离仅3 mm[8]，允许的误差很小，而选择太短的螺钉其固定的牢固程度也令人担心。Kocher等[9]在一项调查中报告15例明显的患肢生长发育异常。皆因固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致。见于此，笔者推荐用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其它方法使固定物远离骨骺（如胫骨侧移植物自骨骺以近隧道穿出后沿胫骨前再以门形钉固定于其远侧，远离骨骺），从而有效的避免对骨骺的损伤。

[1]王 健，敖英芳.青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志，2002，9：471-474.

[2]Parker AW,Drez D Jr,Cooper JL.Anterior cruciate ligament injuries in patients with open physes.Am J Sports Med,1994,22(1):44-47.

[3]Aichroth P,Patel DV,Zorrilla P.The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents.A prospective review.J Bone Joint Surg(Br),2002,84(1):38-41.

[4]Mizuta H,Kubota K,Shiraishi M,et al.The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients.J Bone Joint Surg Br,1995,77(6):890-4.

[5]Lipscomb A,Anderson A.Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents.J Bone Joint Surg Am,1986,68:19-28.

[6]Kim S,Ha K,Ahn J,et al.Anterior cruciate ligament reconwtruction in the young patient without violation of the epiphyseal plate.Arthroscopy,1999,15(7):792-795.

[7]Anderson A.Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients:A preliminary report.J Bone Joint Surg(Am),2003,85(7):1255-1263.

[8]Behr C,Potter H,Paletta G.The relationship of the femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee.An anatomic study.Am J Sports Med,2001,29(6):781-787.

[9]Kocher M,Saxon H,Hovis W,et al.Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group.J Pediatr Orthop,2002,22(4):452-457.