78例小儿肱骨远端损伤的CR影像分析

胡凡刚，李慎江，鞠广文，刘士明

小儿肱骨远端损伤极为常见，在X线片上仅显示干骺端及二级骨化中心，无法显示软骨，诊断有一定的难度。CR对软组织的良好的分辨率使小儿骨骼损伤显示更清晰准确。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2007-02～2008-04收治的78例小儿肱骨远端损伤资料。男52例，女26例；年龄5个月至12岁，平均5.6岁。其中肱骨髁上骨折42例，外髁骨折19例，肱骨远端全骨骺分离6例，内上髁骨骺撕脱11例。拍摄时间为外伤后10 min至48 h。临床症状主要表现为肘部软组织不同程度肿胀，肱骨远断压痛明显，肘关节功能受限，多数就诊时以健侧手托持受伤侧上臂。

1.2 检查方法 采用GE3510CR摄影系统，78例小儿均拍摄伤侧肘部正侧位平片，其中11例拍摄健侧对照片。摄影条件：焦片距85～100 cm，50～55 kv，2.0～2.5 mAs，根据年龄大小及肘部肿胀程度酌情加减，以取得最佳清晰度。拍摄方法：较大儿童采取坐位，取合适高度使上臂尽量贴近IP板，陪人帮助扶稳患者上肢。较小的患者采取仰卧位投照，侧位时可将IP板略抬高使肘部与肩部处于同一水平。位置尽量做到标准，对于伸直较困难者，可在尽力伸直状态的屈曲位投照肘部正位，但应使上、前臂与IP板角度尽量相等。有临时外固定者在不影响照片效果情况下，尽量保留外固定装置拍摄。对患者摆位时动作务必柔和、准确，拍摄要迅速，避免因粗暴操作而加重肘部损伤。

2 结 果

78例均能显示或间接显示骨折及移位情况 （11例经健侧对照而确定诊断），肘关节周围软组织不同程度肿胀。42例肱骨髁上骨折中伸展型37例，屈曲型2例，均见经肱骨远干骺端的骨折线，远断端移位，其中经鹰嘴窝上缘3例，经鹰嘴窝下缘5例。屈曲型与伸直型相反可见自肱骨后上至前下的骨折线。无明显移位3例，表现为肱骨远断前缘或后缘皮质皱褶、凹陷、突起或骨小梁扭曲中断，肘部侧位见“X”形致密白线不连续。19例外髁骨折中10例为自肱骨远端桡侧斜下向尺侧的骨折线，5例见肱骨小头骨骺向前移位，1例见弧形骨折片，3例仅见肱骨远端干骺端背侧小骨折片；骨折片Ⅰ度移位11例，Ⅱ度移位6例，Ⅲ移位2例；累及滑车小头间沟2例，累及滑车1例。 6例肱骨远端全骨骺分离中5例均向尺侧移位，同时伴有肱骨远干骺端薄层骨折片，1例无明显移位，仅见肱骨远干骺端薄层骨折片。内上髁骨骺撕脱11例，轻度移位7例，旋转移位3例，嵌入关节内1例。

本组中出现脂肪垫征24例，包括肱骨髁上骨折7例，肱骨远端全骨骺分离4例，外髁骨折13例。

3 讨 论

肱骨远端损伤在小儿骨折中居第二位，仅次于桡骨远端骨折。肱骨远端损伤发病率高与小儿上肢发育较早，在身体不稳时首先用上肢做保护性动作及该部位特殊的解剖结构有关[1]。

3.1 肱骨远端解剖 肱骨下干骺端变宽、薄，内、外侧髁部位厚，前者较大，位于较下之平面，并显突出；后者与肱骨小头之间无明显界限。鹰嘴窝与喙突窝间骨壁菲薄，偶见前后贯通者；肱骨内、外两髁略向前弯曲，与肱骨干长轴成30~50°的前倾角[2]；肱骨内外髁的横轴与肱骨干轴线桡侧呈70～80°角，同时鹰嘴的横轴与尺骨干形成<90°的外侧角，即肘关节伸直时，前臂与上臂形成10°~15°的提携角，在儿童则角度略大。肱骨下干骺端前后侧分别为前臂屈肌群和伸肌群的起点，骨折后常发生移位。该部位的特殊解剖使之在前臂触地异常力量传导中该部位承受应力最大，从而导致该部位损伤多见。熟知小儿肱骨远端的骨骺出现时间及发育中的该部位解剖结构，也是诊断所必需的，因骨骺出现时间把握不准而导致的误、漏诊也不少见。

3.2 X线解剖特点 小儿肱骨髁部骨骺比较复杂，肱骨滑车骨骺是不规则的多个骨化中心，肱骨小头的骨化中心正常较肱骨干中心线略靠前。在侧位片上，肱骨小头的骨化中心与干骺端间的距离关系随年龄与投照位置可有很大差别[3]，在诊断骨折与骨骺移位时应十分谨慎，必要时应与对侧比较。除常用的桡骨近端延长线判断桡骨小头移位情况外，通过肱骨远端干骺角角度的变化，肱骨远段1/3前缘皮质向下延长线是否通过小头骨化中心，结合软组织肿胀情况也可诊断。骨骺及软骨组织X线上并不显影，因此在X线上较小的骨折片移位，实际常有较大块的髁部骨折移位[2]。儿童发生肱骨髁上骨折后，如骨折整复不良或骨骺损伤，提携角度改变，可形成肘内翻或肘外翻畸形及肘关节的部分功能障碍。

3.3 肱骨远端损伤CR表现及鉴别 肱骨髁上骨折的高峰年龄段在5～8岁，髁上骨折多可见肱骨远干骺端的骨折线，移位不明显者（即青枝型）仔细观察侧位可见“X”形较高骨质密度线不连续[4]，或仅见肱骨远断前缘或后缘皮质皱褶、凹陷、突起，关节周围软组织不同程度肿胀。屈曲型髁上骨折较少见，仅占髁上骨折的5%。髁上骨折块较小时需与全骨骺分离鉴别，后者骨折片菲薄，且发生年龄小。

肱骨外髁骨折高峰年龄段为6～10岁，是累及骨骺的关节内骨折[2]，外髁骺软骨骨折的骨折线是经过骺软骨进入干骺端，X线片只能见到干骺端的骨折线。肱骨小头骺软骨与滑车骺软骨交界处是肘外伤时常累及部位，偏滑车侧受伤产生畸形愈合的机会较多[5]。本组中14例骨折线经该处，仅见2例累及部分滑车骨骺。该部位骨折因外力的方向、肘关节屈伸程度及伸肌腱牵拉力的大小不同而致骨折线的部位有所差异，而呈现不同的X线表现。外髁骨折块移位明显并有旋转时可嵌入肘关节。骨折块移位<2 mm一般认为骨折是稳定的，有时只能在斜位X线片上发现骨折及移位[6]。部分学者通过MRI研究表明对于骨折线经过骺板至关节面的肱骨外髁骨折，即便骨折间隙<2 mm也是不稳定的，有可能发生再移位[7]。Meyer等[8]提出肘外侧皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一个重要体征，有助于临床的早期诊断和治疗。

内上髁骨折发生在6～15岁，是关节外翻应力骨折，因内上髁为前屈肌及旋前圆肌的起始点，异常外力时由屈肌腱牵拉而发生撕脱分离。内上髁骨折一般干骺端没有骨折片，仅表现为骨骺线增宽和骨骺移位[9]；移位不明显时可根据软组织肿胀程度及对侧相同旋转角度片作出诊断。

肱骨远端全骨骺分离绝大多数发生在2.5岁以前，本组中4例<2.5岁。在肱骨小头骨骺未骨化前，常误诊为肘关节脱位，需仔细观察肱骨干骺端的有无薄层骨片。本组中5例均见薄层骨片而诊断，另外1例怀疑肘关节脱位，行手法复位不成功而诊断全骨骺分离。遇到此类患者，首先考虑全骨骺分离，或临床进行诊断性复位，肘关节脱位复位后比较稳定，而全骺分离复位后肘关节稍一伸直，畸形立即出现[10]。肱骨小头骺核出现后，在X线片上鉴别肱骨小头骺是否滑脱，最简便的方法是桡骨近段纵轴延长线是否过肱骨小头骨骺核中心，因为在正常情况时，其无论在哪个位置该线均应通过肱骨小头骺。由于附着在肱骨小头骨骺部伸肌牵拉，骨折后常伴有该部位不同程度翻转和外下移位。在正位片上，肱骨外上髁与桡骨干骺端的外缘作一连线，肱骨小头骨化中心应在此连线之内，若骨化中心越出此线则属向外滑脱。

CR平片在整体观察骨折、脱位方面以及拍摄摆位方面有独特的优势。具体摆位置时可根据小儿上臂的具体情况采用大小合适的IP板，较普通DR机更容易做到标准，从而减少由拍摄因素导致的诊断困难。数字化的图像较之传统的胶片有着更好的组织分辨率，更大的宽容度，尤其对软组织清晰显示所提供的间接征象在小儿损伤诊断中非常重要[11]。

小儿骨关节损伤时肘关节周围软组织肿胀情况与骨折直接征象同样重要。本组中均可见不同程度软组织肿胀，拍片时间距受伤时间越长肿胀越明显。在移位不明显的骨折时，损伤部位软组织肿胀程度有助于鉴别是否骨折。肘部脂肪垫征，尤其后方脂肪垫征的出现可高度怀疑有骨折存在[12]。本组中有2例常规正侧位未见明确骨折，但其后脂肪垫征阳性而加拍斜位发现细微骨折。

对于小儿骨关节损伤，明确诊断与可疑诊断的患者均应影像随诊至骨骺与干骺端融合，以及早发现外伤性骺早闭，进而选择恰当的时机进行干预。对小儿肘部外伤必要时可行CT、MRI检查，进行综合性诊断。CT可观察横断面细微的骨折及移位情况。MRI能够部分显示生长软骨的微细解剖结构，Gd增强MRI能够在发生软骨缺血后遗症如异常骨化之前显示软骨早期缺血[13]。虽然在有些情况下CT、MRI检查对了解肘部损伤细节及并发症方面有很重要的作用，但是CR非常适于小儿肘部检查，是排除肱骨远端骨折的首选检查方法。

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