47例老年心脏瓣膜病的外科治疗

熊 键，汤服民，罗运成，吴铁军，王留江

笔者所在医院于1998-07～2009-02对47例60岁以上心脏瓣膜病患者行手术治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组47例。男16例，女31例；年龄60～75岁，平均（64.4±2.1）岁。其中风湿性心脏病31例，退行性病变16例；病史1个月至44年；单瓣膜病变25例，联合瓣膜病22例；术前心功能（NYHA）Ⅱ级15例，Ⅲ级25例，Ⅳ级7例。心电图示：房颤21例，频发室性早博11例，S-T段下移7例。心脏超声：EF 0.32～0.61，其中EF<0.5者19例，合并肺动脉高压23例，其中重度肺动脉高压6例，LVEDD 41～98 mm，LVEDD>60 mm者11例。X线胸片：心胸比率0.49～0.81，其中心胸比率>0.70者5例。合并糖尿病8例，冠心病5例，高血压病13例，心源性恶病质3例。

1.2 手术方法 全组均在全麻低温体外循环下进行，高钾停搏液主动脉根部灌注，停搏后持续冷氧合血顺灌或逆灌（对主动脉瓣病变及合并冠心病者进行左、右冠状动脉顺灌或逆灌），心包内局部冰屑降温，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换（DVR）+三尖瓣成形（TVP）3例；二尖瓣置换（MVR）+三尖瓣成形（TVP）10例；二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换（DVR）+冠状动脉旁路移植（CAGB）3例；主动脉瓣置换（AVR）4例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换（DVR）6例，二尖瓣置换（MVR）11例，主动脉瓣置换（AVR）+冠状动脉搭桥（CAGB）2例；二尖瓣成形8例；冠状动脉旁路移植（CAGB）5例，共14支桥。主动脉阻断时间24～117 min，平均（43.7±9.6）min。 体外循环时间41～193 min，平均（73.6±17.1）min

1.3 结果 术后第4天心脏聚停病死1例，晚期病死2例，分别死于术后37、81 d，均为并发心衰伴感染、肾衰竭。全组应用呼吸机9 h至81 d，合并感染9例，心律失常14例，出血二次开胸止血1例，呼吸衰竭4例。

2 讨 论

2.1 术前准备 心脏瓣膜病可导致消化道瘀血、缺血、肝肿大、腹水，易造成肝功能差，食欲、消化、吸收、合成障碍，导致营养不良，电解质紊乱，低蛋白血症，同时又加重心脏功能衰竭及全身各器官功能下降。术前对轻者采取肠内营养，服用高蛋白、高热量营养素，根据不同患者需求供给而达到改善营养；对心源性恶病质患者应给予高价肠外营养，给予足够的热量，间断输注蛋白、血浆、全血，纠正低蛋白血症及水电解质紊乱，提高自身免疫力及能量储备，为手术顺利进行及恢复提高基础条件。同期冠状动脉搭桥：瓣膜病合并冠心病的发生率，随年龄增大呈正相关，对高龄的瓣膜病患者，是否合并冠心病及时恰当的干预治疗是手术能否顺利完成及影响预后的一个重要危险因素。对高龄的瓣膜病拟手术患者应常规行冠状动脉造影，尤其是既往有心绞痛病史、心电图提示心肌供血不足或陈旧性心肌梗死及老年钙化性主动脉瓣狭窄与主动脉根部病变合并主动脉瓣关闭不全者，必须行冠状动脉造影，以了解冠状动脉情况，本组21例术前行冠状动脉造影，5例合并冠心病，同期行冠状动脉搭桥术，术后效果良好。加强对老年患者的术前检查，及时发现合并症对降低手术病死率非常重要。

2.2 术中心肌保护 高龄心脏瓣膜病患者，心肌顺应性差，心肌能量储备低，对缺氧、缺血的耐受性差，应尽可能缩短诱导麻醉时间，快速平稳的气管插管，充分供氧，使氧饱和度在95%以上，缩短麻醉与体外循环建立的时间，及良好的心肌保护是手术成功的关键。笔者选择冷停搏液，首次灌注停搏后持续冷氧合血顺灌或逆灌，主动脉开放前温氧合血灌注，使处于低代谢水平的心肌细胞仍有氧供，并及时排出代谢产物，避免酸碱失衡及电解质紊乱，有效维持心肌细胞内环境、细胞膜系统的稳定，避免心肌再灌注损伤，可明显降低术后低心排及心律失常的发生率。

2.3 围术期处理 老年瓣膜病患者病史一般较长，各脏器功能减退，长期心功能不全易致肺动脉高压、心律失常，肝、肾、肺功能障碍，常并发冠心病、糖尿病、高血压等疾病，术前应全面仔细检查，正确评估心、肝、脑、肾、肺等重要脏器功能状态，危险程度，积极改善心功能，及时纠正、控制合并症；加强营养，维持水电解质平衡；对心功能Ⅲ级以上者持续微量泵静脉滴注多巴胺+硝普钠，对3例重度二尖瓣狭窄者（瓣口面积<0.5 cm2）以利尿为主；对合并有糖尿病者采用皮下注射胰岛素，空腹血糖应控制在7.0 mmol/L以下；对食欲差、肝大、腹水者间断给予白蛋白、新鲜血浆、小剂量全血静脉滴注及利尿剂；术前静脉滴注1～2周GIK极化液，强化氧疗，间断或持续吸氧，提高血氧浓度，改善重要组织、细胞氧供，纠正缺氧、酸碱平衡紊乱，提高各组织器官的储备功能；术前加强呼吸功能锻炼，应禁烟、酒，常规雾化，指导练习深呼吸，平卧咳嗽；深入浅出的病情解释，细致入微的心理护理，使患者消除对手术的恐惧，积极主动的配合治疗；晚间适当应用镇静药物，以改善睡眠。