腹腔穿刺治疗重症急性胰腺炎的观察与护理

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京,210001)

重症急性胰腺炎(SAP)是外科急腹症中最严重的疾病之一,国内外资料显示10%～20%的胰腺炎为重症急性胰腺炎。该病具有起病急、发展迅猛、病情凶险、并发症多等特点,死亡率高达15%～25%[1]。腹腔穿刺引流治疗SAP以微创的手段达到引流的目的,开创了SAP治疗的新途径。本科1997年 1月～2009年3月共收治SAP患者1 033例[2],其中316例次在CT或B超引导下行各类经皮胰周穿刺引流,取得了理想的引流效果。在日常护理工作中保持引流管的在位通畅,是该类患者痊愈的重要保障,现将引流管的护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

SAP患者316例,其中男182例,女134例,年龄33～65岁,平均46.4岁。SAP的诊断符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组关于SAP及相关器官功能衰竭的临床诊断及分级标准[3]。所有病例均符合以下条件:①存在严重的全身炎性反应综合征,体温38.5℃以上;②螺旋CT符合重症胰腺炎特征,胰外侵犯明显;B超提示胰周积液和(或)腹腔积液,可经B超或CT引导下穿刺引流。

1.2 方法

根据临床查体、B超及CT检查提示腹腔积液后,在B超或CT引导下行腹腔积液穿刺引流术。用1%利多卡因做局部麻醉,先用细针试穿,抽得渗液后,置入导丝,退出穿刺针,用扩皮器扩大腹壁穿刺孔,置入穿刺引流管(日本株式会社猪尾巴管套组12～16 F),将导管接无菌引流袋,保持通畅并每日予生理盐水冲洗,待窦道成熟后(大约10 d左右),将穿刺管更换为16号或14号普通导尿管冲洗引流。由于普通导尿管质软,可以来回抽动,要在普通导尿管前端大约5 cm左右剪侧空,以利于冲洗胰腺的坏死组织,也明显减少了腹腔冲洗时可能造成肠瘘和腹腔出血的风险。冲洗过程中若出现窦道水肿,无法置入引流管时可更换为12号或14号普通导尿管,每隔3 d复查B超,观察积液的多少,结合体温、积液量、积液内淀粉酶的浓度与全血白细胞的变化,确定拔管时机。

观察指标:专人观察和记录引流管放置时间、引流管长度和引流效果及有无引流管堵塞、扭曲、脱落、出血等并发症;登记患者一般资料和转归情况。

1.3 结果

引流效果:腹腔引流置管手术时间(25.4±7.6)min,每位患者置管1～4根。术后引流时间(11.3±8.6)d,拔除引流管后换导尿管继续引流(20～40)d拔除导尿管。平均住院时间(32.5±14.6)d。在治疗过程中,18例患者因为导管反复堵塞,延原有窦道置入导丝,更换为更粗的导管,6例切开皮肤置入“黎氏双套管”冲洗引流,引流管脱落7次,均被及时发现并及时处理,无1例因引流管护理不当造成不良后果。

转归情况:在316例患者中,289例临床症状及腹部体征明显改善并顺利拔除引流管,17例因胰腺坏死组织感染中转手术,ICU存活率为96.8%。在ICU死亡的患者中,5例死于感染性休克,3例死于多器官功能障碍综合征,1例死于真菌败血症,1例死于腹腔大出血。

2 腹腔穿刺引流管的护理方法与技巧

2.1 严格卫生洗手

洗手是减少医院外源性感染最简单、经济的方法。研究表明,肠杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播方式主要是经医护人员的手部[4]。操作前要严格按照6步洗手法[5]或用含70%异丙醇的快速手消毒液洗手[6],养成良好的洗手习惯,从而减少经手传播的医院获得性感染的发生。

2.2 正确固定引流管

取抗过敏透气弹性胶布(喜疗妥 3M公司),按背面刻度剪出14 cm×5 cm后,延纵向正中剪开7 cm,剪2刀使之成为3条,中间1条宽1 cm,两侧分别宽2 cm,修边至美观[7]。擦净周围皮肤,按背面刻度剪2刀使之成为3条,中间1条胶布缠绕引流管上数圈至牢固,两侧的2条并排贴于导管下方的皮肤上,以防患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道;理顺并固定好引流管,将引流管贴标识,标有引流管名称及长度,以利辨认。

2.3 保持导管引流通畅

护理时经常挤压引流管以防堵塞,挤压的方法可用松动法或用循序而下挤压法,若不畅时适当变换体位或用生理盐水冲管,冲洗速度不宜过快,一般不超过50m L/min。

2.4 体位

血压平稳患者取低斜坡位(15～30°)或半卧位,利于呼吸及引流。每2 h变换体位行体位引流,预防压疮和肺部感染等并发症。

2.5 观察引流液的颜色和性状的变化

因引流管与窦道组织摩擦容易造成组织出血,要妥善固定引流管,减少引流管与窦道组织的摩擦。遇活动性出血时,立即腹壁按压,遵医嘱使用止血药以免加重出血,必要时行数字减影血管造影栓塞或手术止血。

2.6 保护引流管周围皮肤

敷料潮湿及时更换,引流管周围皮肤被侵蚀可用氧化锌软膏涂抹或撒上少许皮肤保护粉,用于吸收渗液,以防引流液对皮肤造成腐蚀[8]。

2.7 充分交流

告知患者腹腔引流管对于治疗急性胰腺炎的重要性与配合注意事项,取得患者的合作,重视患者的不适主诉。

2.8 心理疏导

此类患者由于病情重、治疗费用高、疗程长,大都产生恐惧焦虑甚至失望等不良情绪。护理中时刻关心患者的感受,减轻心理压力,积极引导患者与医护人员共同战胜疾病。

3 讨 论

SAP患者的腹腔渗液中含有大量胰酶、毒素,吸收后可加重休克、多脏器功能障碍、内环境紊乱等并发症,是SAP死亡的因素之一。腹腔穿刺置管引流手术创伤小、避免了开腹手术创伤的打击以及由此带来的诸多问题。仔细的观察和护理是引流顺利进行的保证,也是预防和处理并发症的关键。

预防阻塞:在冲洗引流过程中,周围的坏死组织不断溶解脱落,引流管易发生阻塞。作者通过冲洗来保持管道通畅,无法冲洗复通时,采用注射器反复冲洗或更换同型号导尿管。在冲洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治疗的效果。经采用如上措施处理,复查CT见患者腹腔内的积液及胰腺坏死组织均明显减少,没有出现高度腹胀、腹腔间隙综合征等,再综合其他治疗,所有患者均康复,无死亡,无肠瘘及腹腔大出血等并发症,说明穿刺置管引流对控制胰周感染起到了明显的作用,使多数患者避免了开腹手术。但是,腹腔穿刺冲洗引流治疗SAP也存在一些缺点和问题,如冲洗胰腺周围的坏死组织时较耗时,如果动作粗暴有可能会造成肠瘘或腹腔出血。

预防非计划性拔管:在SAP患者的腹腔引流管护理中,管道堵塞、扭曲、出血、移位是影响引流效果的主要原因,大部分患者有多根腹腔引流管,在患者翻身活动时极易脱落,且胰腺炎患者因胰腺脑病、腹痛、恐惧等常躁动不安,增加了脱管的风险和护理难度。因此,在细心观察与精心照料引流管的同时,掌握腹腔引流管的护理技巧,通过勤巡视、观察引流液颜色的变化和体位的更换来保证引流管的效果。

[1] 叶向红,李维勤.重症急性胰腺炎外科引流的观察与护理[J].护理研究,2007,21(5):1339.

[2] 李维勤,童智慧.1 033例重症急性胰腺炎治疗经验总结[J].中华外科杂志,2009,19:1472.

[3] 吴丽颖,程礼.急性胰腺炎诊治指南[J].胰腺病学,2002,2:48.

4] Mulligan M N, Mu rray -leisure KA, Ribner BS , et al.Methicillin-resistant st aphylococcus aureus :a consensus review ofthe mi cro-biology , pathogenesis , and epidemiology w ith implicationsf or prevention and management[ J] .Am J Med , 1993 ,94(3):313 .

[5] 叶向红,郭亚辉.护理实习生手部清洁认知情况调查分析[J].医学研究生学报,2009,22(6):634.

[6] 叶向红,李维勤.外科重症监护室内医院获得性肺炎相关因素分析及预防[J].医学研究生学报,2007,20(1):43.

[7] 叶向红,彭南海.介绍三种肠内营养管固定方法[J].肠外与肠内营养,2009,16(2):127.

[8] 倪元红,彭南海.腹腔冲洗与双套管负压引流的护理进展[J].实用临床医药杂志,2007,3(3):89.