冠心病的危险评估及意义

(江苏省昆山市第一人民医院护理部,江苏昆山,215300)

随着生活水平的提高,我国冠心病的发病率和病死率日益增长[1],迫切需要有效的冠心病防治和治疗策略。最近10年来,冠心病的防治取得了重大进展,降脂和降压的大型临床试验,以及大规模流行病学的研究,如The Prospective Cardiovascular Munster Study,PROCAM,Munster Heart Study和Framingham心脏研究得出结论,即个体患冠心病的危险或发生冠心病的概率取决于多个危险因素的协同作用,很少由单一危险因素决定[2-4]。要实行对冠心病的综合防治必须首先进行整体危险的评估,再据此进行特异的和个体的预防措施。

1 冠心病的危险因素和整体危险的概念

冠心病危险因素的确定,必须合乎以下标准:①进行了前瞻性研究,其因素与冠心病的发病具有因果时间顺序,危险因素早于疾病;②相关性的不同研究应一致;③相关性是独立的、分级别的和连续的,疾病发病率随着危险因素水平增加而增高;④存在危险因素对促使疾病发生的可信机制;⑤对危险因素进行干预的临床对照研究可以降低疾病的发病率。

高血压、高血脂、吸烟、肥胖、糖尿病和少运动是冠心病的重要危险因素,在人群中普遍存在,可以通过针对性的健康教育和药物治疗加以防治,以减少冠心病的发生和发展[5-7]。另外,经研究发现,血浆甘油三脂、脂蛋白a(LPa)、纤维蛋白原水平增高与冠心病危险因素密切相关。这些均在提前发现的基础上可以通过药物来控制。

冠心病通常是由2个或2个以上危险因素的协同作用发病[8-10],因此在计算某人冠心病的发生概率时不能仅考虑单个危险因素的作用,而必须考虑对冠心病发病起独立作用的所有危险因素的总和,这就是整体危险(global risk)的概念。

心血管的发病是多种危险因素综合作用的结果,“整体危险评估”的概念已为全球心血管疾病预防和控制专家认同[11]。如何根据各种危险因素来综合评估个体未来发生心血管病的绝对危险,以便对处于不同危险度等级的患者分别进行不同力度的干预。

2 冠心病的整体危险性评估的方法

冠心病的危险性评估包括定量评估(明斯特心脏研究的PROCAM 公式)、定性评估、《美国心脏康复和二级预防程序指南》(1999年,第3版)的冠心病危险性分级标准。

定性方法在临床上简便易行,分级方法是根据患者存在危险因素的数目、严重程度及危险相关信息进行分级,如年龄、性别、吸烟史、血脂高低、有无糖尿病等。冠心病的危险因素分为轻度、中度、高度危险3个级别。

2.1 轻度危险

轻度危险存在一种危险因素的中度改变,如中年人血浆总胆固醇水平5.2～7.8mmol/L,而无其他危险因素;或总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值(TC/HDL-C)为 4～5;或吸烟 10支/d,无其他危险因素;或者包括9个危险因素的PRACAM危险定量评估,中年人发生冠心病事件的危险为每年0.3%。

2.2 中度危险

中度危险在某一危险因素的危险改变,如中年人吸烟20支/d,或存在2种危险因素中等程度的改变,如中年人血浆总胆固醇水平5.2～7.8 mmol/L和血浆HDL-C低于1.04mmol/L或肥胖;或1型或2型糖尿病,无大血管并发症;或PROCAM危险定量评估位于第4位分数。中年人每年发生冠心病事件的危险为0.7%。

2.3 高度危险

高度危险有心肌梗死病史,或存在冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、外周动脉粥样硬化的客观依据;或存在3种或3种以上危险因素,如中度高血压、血浆胆固醇水平5.2～7.8mmol/L和吸烟10支/d;或者存在2种危险程度且程度严重,如血浆胆固醇大于7.8 mmol/L和吸烟超过20支/d;或有遗传性高脂血症,如家族性高胆固醇血症或2型高脂血症;或1型或2型糖尿病,有大血管并发症,或PROCAM危险定量评估位于第5分位数,中年人发生冠心病事件的危险每年约为2.3%。

近年来,Framingham研究及PROCAM心脏研究都已提出了冠心病危险因素综合评估的数学模型,对危险因素进行了量化,并根据多元回归分析推导出计算公式,为冠心病的一级预防及危险因素的调整治疗提供了较为精确的指导公式,从而能对冠心病危险因素的评估进行准确、科学的定量计算。该法是目前众多方法中最科学、最有前景的评估手段。其优点是对众多的危险因素都涉及到,且同时考虑到各危险因素的协同作用。所以,能更准确地反应患者的实际情况,临床应用的价值更大。国内外已有机构将冠心病危险因素综合评估的数学模型进行计算机编程,制作出软件,快速而准确地计算出某对象在某一时期内患冠心病的可能性,既能避免复杂繁琐的手工运算、节约人力资源,同时还可得到准确的预测结果。缺点是要求有电脑配置,基层部门难以达到。[软件见 http://www.cbdtaskforce.com(在线计算);http://www.Chinalipid.com(冠心病危险因素量表程序,可下载)]

3 讨 论

通过对患者进行冠心病整体危险性评估,可以:①及时发现高危患者,给予紧急干预和治疗;②使患者服从和配合调整危险因素的治疗;③根据整体危险性评估明确危险因素的强度,以便在冠心病一级和二级预防中达到理想的花费-效益比,节省卫生资源。比如强化降脂治疗中生活方式改良和降脂药物治疗都是建立在整体危险性评估基础上的。国外许多健康指南[12-13],如美国心脏学会(AHA),都采用整体危险评估来确定在何种危险因素水平考虑降胆固醇及降压等治疗,为冠心病的社会预防和临床防治制定了一系列标准。

因此护士对患者进行整体危险性评估,针对患者的危险因素进行护理干预,可让患者了解自己的血压水平、低密度胆固醇水平及10年内患冠心病和心脏事件的危险性。这样才能有效抑制冠心病发病率和病死率巨增的势头,以最小的投资获得最大的健康效益。

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