1例罕见绒毛膜癌肝十二指肠多发转移患者的护理

高丽英,陆 艳

(苏州大学附属第一医院普外科六病区,江苏苏州,213006)

绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,临床上常见症状为葡萄胎、流产或足月产后阴道有持续不规则出血,量多少不定[1-2]。因为滋养细胞的生长特点之一是破坏血管,所以各转移部位的共同特点是局部出血。2007年6月本科收治了1例少见的绒毛膜癌肝脏十二指肠多发性转移因破坏肠壁血管大量出血的患者,对其实施了精心的治疗护理,于7月20日出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女性28岁因“头昏、乏力2月余,检查发现大便隐血强阳性2 d”入院。患者3个月前怀孕40d时自然流产。当时出血量较多,无明显头昏、乏力,无阴道持续出血。2个月前在当地医院复诊。妇科B超示子宫卵巢未见异常,妊娠试验弱阳性,绒毛膜促性腺激素(HCG)619.34 mIU/mL。考虑宫外孕可能。服用中药流产后,持续阴道不规则流血10余天,之后逐渐感觉头晕乏力、面色苍白。1月前到当地医院就诊,血色素57 g/L,最低时30 g/L,骨髓穿刺示缺铁性贫血,糖类抗原CA199、CA125、CA153 均正常,头颅 CT、腹部B超、心电图等无明显异常,经输血、补充铁剂、输液后效果不明显,头晕、乏力症状加重,柏油样便每日数次,大便隐血试验强阳性。经胃镜检查十二指肠降部肿瘤,腹部CT示十二指肠降部占位、肝右后叶低密度灶。随即转入本科,之后患者逐步出现便血、呕血、头晕乏力症状不断加重,血压下降给予输血、止血、补液升压、生命体征监测、吸氧等治疗,效果不明显,血色素始终低于50 g/L。经科内讨论,6月15日在全麻下行十二指肠部分切除+肝脏部分切除活检术。术中快速病理示十二指肠肿瘤恶性可能,肝转移性恶性肿瘤。术后常规病理结果示肝转移性绒毛膜癌,十二指肠降部转移性绒癌。术后行头颅、胸腹部CT检查示:头颅未见明显异常,两肺结节影,考虑转移;肝多发低密度灶。妇科超声检查提示:盆腔积液,子宫、双侧附件未见明显异常。血 HCG>3 300 mlU/mL,血色素80 g/L。临床最后诊断为绒毛膜癌,肝、十二指肠、肺多发性转移。请妇科会诊,于术后第7天开始用5-氟尿嘧啶(5-FU)联合更生霉素(KSM)化疗。4 d后出现高热、胸闷并突发呼吸衰竭转中心 ICU抢救。5 d后返回病房,之后病情逐步稳定,HCG逐渐下降并转阴。于7月20日好转出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:患者曾反复在当地医院治疗病情未得到减轻反而逐渐加重,转入本院时患者情绪低落、沉默寡言,后又因反复呕血、便血,出现烦躁不安、恐惧、濒死感不配合治疗。护理者耐心细致地与患者交流,鼓励患者诉说心理痛苦及失落感,了解患者的心理状况,给予关心和支持获得患者信任,并讲解高度紧张、烦躁不安会增加儿茶酚胺的分泌,使血压升高加重出血,加重病情。帮助患者放松情绪如听音乐,给患者读一些杂志或报纸,使患者及时了解医院外面的变化,缓解因疾病住院带来的失落感,同时分散其注意力。列举以往成功病例,激发其对生活的信心和与疾病作抗争的勇气,使其积极配合治疗[3-5]。住院期间患者能积极配合治疗。

病情监测及护理:大量临床资料统计表明,80%～85%急性上消化道出血患者除支持疗法外,无需特殊治疗可在短时间自然停止出血,仅有15%～20%的患者持续或反复出血,而这类患者往往出现并发症而导致死亡[6]。因此,早期识别及加强监护再出血和出现并发症对于护理此类患者尤为重要。①出血监护:定时测量生命体征如有异常及时汇报医师;判断、观察和记录呕血、便血情况。观察患者神志有无异常、口唇皮肤的颜色、有无口渴、肢冷、尿少等循环不足表现;出血期间加强巡视,患者出现情绪紧张、烦躁时及时遵医嘱予镇静剂控制紧张情绪。②控制出血:患者反复出现便血、呕血,给予建立持续有效的静脉通路,予输液、输血,出血量大时给予全血输注。经胃管灌注加去甲肾上腺素的冰生理盐水(冰生理盐水250 mL加入去甲肾上腺素16 mg,50 mL/次间隔2 h),使血管收缩而达到止血目的。同时应用H2受体拮抗剂如西米替丁0.6 g加入补液静脉滴注,奥曲肽0.1 mg皮下注射1次/8 h。出血得到一定控制,呕血便血次数减少。③实验室检查:出血期间每天检测血常规,根据血常规结果判断出血情况及寻找手术时机。经数10 d输血、止血等治疗效果不明显,血色素始终低于50 g/L。

2.2 术后护理

严密观察病情:①术后予多功能监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度及监测体温。观察引流液、尿液、胃液的颜色、性状、量的变化。注意切口渗液情况,如有异常及时汇报医师。②监测实验室指标尤其是血常规及血、尿HCG的监测。③观察患者有无咳嗽、咳痰等症状,予胸部X线摄片,进一步观察患者有无胸憋、胸痛、气喘、等肺转移症状,并及时与医师联系。出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或呼吸形式明显不正常时,应注意防止呼吸衰竭。

用药后反应及并发症的预防护理:绒癌对化疗非常敏感。患者术后病情平稳之后抓住时机积极给予患者5-氟脲嘧啶联合更生霉素化疗。①化疗前向患者提供正确的信息,向患者解释化疗对其疾病预后的重要性。②在化疗过程中,严密观察病情变化,注意有无化疗反应。具备下述1项者即应停药,并告知医师及时处理:白细胞总数3×109/L以下或血小板数在75×109/L以下;腹泻3次/d以上,或有便血、精神萎靡不振;持续高热体温>9.5℃及胸闷、呼吸困难等呼吸衰竭症状。③化疗后每日协助患者清洁口腔,动作要轻柔避免损伤口腔黏膜,常规测试口腔PH,选择合适的漱口液漱口,预防口腔溃疡;剧烈呕吐是化疗中最为直观和难以忍受的并发症。为此,作者采取了预防用药的方法,在予以化疗药物前30 min常规注射胃复安、静脉推注昂丹斯琼,嘱患者在化疗期间保证进高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食;指导患者掌握转移注意力疗法,如听音乐、讲故事等。音乐舒缓的节律可减慢患者呼吸节律,达到放松目的,减轻化疗引起的恶心呕吐[7-9];脱发对患者的精神压力很大,应做好解释工作,告知停药后头发能再生。

2.3 出院指导

通过正规治疗绒毛膜癌的治愈率也可达80%以上,但不正规的治疗和出院指导常引起复发和迁延[10-11],因此正确的出院指导非常重要。指导包括:①按时随访,定期复查,术后1次/周,转阴后1次/月,转阴半年后每3个月1次,1年后6个月1次,直至2年;②严格避孕2年以上,以阴道避孕工具为宜,绝对不能使用宫内节育器;③注意休息,保持情绪稳定,避免不良刺激和劳累;④加强自我观察,一旦发现阴道出血、咳嗽、咯血、剧烈头痛、视力障碍等表现,要及时就诊;⑤让患者家属了解下一步的化疗计划,做好精神和物质方面的准备。

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