维持性血液透析患者腕管综合征松解术后迟发性血肿的护理体会

谢红燕,崔 俊,孔 凌

(南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心,江苏南京,210002)

腕管综合征(CTS)是透析相关性淀粉样变(DRA)的重要表现,系大量β2-微球蛋白(β2-MG)沉积于腕管内压迫正中神经所致[1],是维持性血液透析(MHD)患者的主要远期并发症之一。CTS的临床特点为正中神经支配区的麻木、疼痛和感觉异常,疼痛严重时甚至影响睡眠,目前仍无有效根治方法,国外自1975年开始,有以手术治疗的方式缓解疼痛的报道[2]。然而,手术并发症的相关护理文献报道较为鲜见。本例维持性血液透析患者在行腕管综合征松解术后发生了迟发性血肿,通过精心的治疗与护理,取得了满意的疗效,现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,56岁,维持性血液透析 26年,双手麻木、疼痛、手指关节弯曲困难2年,尤以夜间为甚。患者于1984年因“尿毒症”开始行血液透析,1996年改行血液透析滤过至今,透析频率均为3次/周,4.5 h/次,透析器使用金宝17R滤器(材料成分为聚砜膜)。左侧手腕于26年前行动静脉内瘘吻合术,使用12年自行闭锁后行动静脉内瘘修补术,此后透析至今。体格检查:系统检查未见异常,双侧腕关节轻微压痛,屈腕受限,握力减退。实验室检查血常规:白细胞总数4.0×109/L,中性粒细胞0.46,淋巴细胞0.27,红细胞计数4.11×1012/L,血红蛋白122 g/L,血小板计数91×109/L;透析前肾功能:尿素氮54.2 mmol/L,肌酐 1 099 μ mol/L;血沉 20 mm/h;β2-MG 22 mg/L。手部 X线光片未见明显异常;腕关节MRI示:左侧深肌腱腱鞘炎可能,左腕骨多发病变;肌电图示:双侧正中神经受损,尤以左侧腕段为主。诊断为透析相关淀粉样变、双侧腕管综合征,于2008年12月行左侧腕管切开减压和正中神经外膜松解术。手术治疗后患者麻痛症状明显缓解,握拳功能恢复,手指仍有些麻木感,复查肌电图左侧正中神经受损程度改善。术后1d即恢复规律血液透析滤过治疗,局部枸橼酸抗凝;第10日患者手术部位伤口愈合良好,局部肿胀消退,透析前使用肝素首量10 mg,不给予追加维持剂量;第12日使用肝素首量10 mg,并给予肝素追加量5 mg/h,患者于透析后2 h出现手术部位局部肿胀,立即给予绷带局部加压包扎4 h,冰袋冷敷4 h,此后3次透析使用局部枸橼酸抗凝。患者肿胀全部消退后恢复肝素抗凝。在日后维持性血液透析过程中,内瘘功能良好,手术部位肿胀处皮肤无硬结、疤痕产生。

2 护 理

2.1 手术前护理

充分透析:尿毒症毒素对血小板功能的影响会引起手术部位出血,对免疫系统的影响会增加术后感染机会,对组织损伤后成纤维细胞反应的影响会延长切口愈合;而容量负荷过重,则会影响切口的缝合和愈合。本例患者在规律透析的基础上,于手术前1 d增加1次透析,充分清除毒素,维持液体平衡,减少手术后不良反应的发生。

完善检查:告知患者术前检查项目、配合方法及检查结果的意义,了解有无对手术影响的异常值,本例患者的检验结果未有对手术影响因素。

预防出血:术前21 d停用影响凝血的药物如阿斯匹林,术前1 d行无肝素透析,防止术中及术后切口渗血。

心理护理:术前评估患者的心理状况,了解到患者因为知识缺乏产生轻度焦虑情绪。针对这一情况,不仅就腕管综合征产生的原因,手术治疗的重要性与疗效向患者作了详细的健康教育,还安排了1次以往手术取得成功的患者与之进行交流,有效缓解了患者的焦虑情绪,取得了患者的信任与配合。

2.2 手术后护理

密切监护:术后密切观察生命体征;切口加压包扎,防止出血,以防积血造成神经粘连及卡压;观察手术侧肢端颜色、温度、肿胀程度、活动及感觉功能恢复情况。由于本例患者手术时间在冬季,在护理中特别注意手术部位保暖,因为已有研究证实术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用[3]。通过调节室温至25℃、加盖棉被以及透析间期使用手套等措施给予保暖,由于术后早期肢体感觉未完全恢复,为防止烫伤皮肤,禁忌使用热水袋。

切口护理:观察切口局部有无出血、肿胀,观察患侧肢体肿胀情况;指导患者使用枕垫,使患肢高于心脏15 cm,有利于静脉回流,减轻肿胀[4]。保持切口敷料清洁、干燥,换药1次/d,发现敷料有渗出、松动时及时更换,严格无菌操作,重视患者主诉,指导患者测量体温4次/d。经过有效护理,本例患者体温正常,切口愈合良好,无感染。

饮食指导:术后2～3 h进食,多吃鱼类、瘦肉等高蛋白食物,富含维生素的食物,尤其是富含维生素B1的食物(如玉米、小米、薏花仁、燕麦、荞麦、豆类等),以增加神经营养,促进神经恢复。

抗凝护理:为预防出血,同时达到理想的抗凝目标,采用了局部枸橼酸抗凝的方式,具体操作方法如下:含钙(1.4 mmol/L)碳酸氢盐透析液,透析液流量500 mL/min,血流量 280～300 mL/min,20%枸橼酸三钠30 mL/h血泵后持续泵入,生理盐水150mL/h冲洗血路循环。特别要注意的是,由于枸橼酸三钠是通过螯合血液中的钙离子达到抗凝的目的,是一种体外抗凝的方法,所以必须保证血液在引出体外后立即泵入枸椽酸三钠。在本例患者的护理中,用50 mL注射器抽取20%枸橼酸三钠,使用推注泵准确设定泵速,首先启动枸橼酸三钠泵,然后启动血泵,获得了满意的抗凝效果。患者术后经此方法行血液透析滤过7次,4.5 h/次,均未发生透析器、管路凝血事件,也未发生伤口出血及其他不良反应。

发生血肿的处理:如发现患者出现切口血肿,应立即加压包扎,但应注意内瘘的通畅,主要以听诊内瘘震颤音为主要观察指标。24 h内可用冰袋冷敷促进凝血,24 h后可用热毛巾进行热敷促进血肿的消散,也可采用硫酸镁湿敷或喜疗妥软膏涂抹于血肿皮肤上。本例患者在术后第12天采用肝素抗凝行血液透析滤过后2h出现切口血肿,给予局部绷带加压包扎4 h,冰袋冷敷4 h,24 h后先给予热毛巾热敷,然后涂抹喜疗妥,并轻轻按摩促进药物的吸收。指导患者使用热敷联合喜疗妥,3次/d,直至血肿消散。

功能锻练:针对患者术后握拳功能及手指感觉功能的情况,指导患者自术后1 d起,循序渐进地进行以下功能锻炼:①拇指锻炼法:拇指屈曲、背伸、内收、外展、对掌运动练习和拇指的旋转环绕锻炼;拇指指尖分别与食指、中指、无名指、小指各指指尖反复对捏以锻炼手指对指功能。②分次合指法:打开手掌,一次用力合上一根手指。③手抓空锻炼:反复用力握拳释拳,握拳一定要用力,伸指张开一定要伸直,尽可能张开达最大限度。④腕关节屈伸法:用力握拳,反复做腕关节的掌屈和:背伸活动。⑤手腕旋转法:顺时针、逆时针旋转手腕。⑥肘关节伸屈法屈前臂、伸前臂。虽然目前患者握拳功能及手指感觉恢复仍不明显,但功能锻炼并非一朝一夕就能卓见成效,仍然需要持之以恒进行[5]。

[1]邱碧辉,符霞,叶锡兰,等.1例长期血液透析并发腕管综合征手术治疗的护理[J].护士进修杂志,2008,11(23):2112.

[2]Warren DJ,0tieno LS.Carpal tunnel syndrome in patients on inter2mittent hemodialysisJ[J].Post Grad Med J,1975,51:450.

[3]Sessler DI.Mild perioperative hypot hermia[J].N Engl J Med,1997,336(24):1730.

[4]陆琳,王树珍.内窥镜下治疗肘管综合征手术前后的护理[J].护士进修杂志,2007,22(4):7.

[5]彭新梅.腕管综合征松解术的护理[J].解放军护理杂志,2009,26(6B):34.