呼气末正压对循环系统不良反应的分析

白勇为

(江苏省海门市人民医院呼吸内科,江苏海门,226100)

作者对46例应用呼气末正压(PEEP)机械通气患者循环系统不良反应及优化治疗对策进行分析,现总结如下。

1 临床资料

本组46例中男39例,女7例,年龄(65.2±11.8)岁,均为重症监护病房患者。机械通气前均经临床及血气分析,确诊为呼吸衰竭。原发病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)34例,支气管哮喘3例,重症肺炎 3例,肺结核毁损肺 2例,神经系统2例,坏死性胰腺炎1例,外科术后1例。所有患者行机械通气前均无明确的心脏病史和心电图异常,均为有创通气,经气管插管或气管切开,所有患者均为应用PEEP 5～20 cmH2O。

尽早脱机停用PEEP:不应过分强调血气分析结果维持在正常水平,而应该让PaO2、PaCO2逐渐恢复到稳定的代偿期水平。争取尽早脱机停用PEEP,以鼻导管或面罩吸氧替代。

优化PEEP水平:①最佳PEEP应用:在心功能允许负担前提下,FiO2≤40%～50%,PaO2≥60 mmHg,最小PEEP水平;②根据内源性呼气末正压(PEEPi)调节PEEP水平;③根据病种调节PEEP:不同病种常规所需PEEP水平差别很大,COPD可予3～6 cmH2O,ARDS可高达10～15 cmH2O甚至更高,而对于支气管哮喘趋于较低水平PEEP,甚至零PEEP。可根据病情监测条件进行,从低开始逐渐上调,待病情好转,再逐渐下调;④根据年龄及通气时间的调节:长期机械通气患者,尤其是老年人心脏储备降低或较差,血管张力较低,机械通气前常有基础疾病存在,随着通气时间及病程延长,长期高呼吸功消耗,营养不良状态,血液动力学发生很大变化。PEEP要慎用,低水平使用;⑤根据机体肺及胸壁顺应性调节:胸片和CT表现,渗出性病变以双下肺为主,上肺野相对正常,其中呼吸静态压力-容积曲线(P-V)的斜率较正常下降较小,低位拐点位置较低,即呼吸系统顺应性下降较小,此类病人PEEP水平较低,小于5 cmH2O开始,结合血气逐渐上调,不超12 cmH2O。如果呼吸系统顺应性降低较大,PEEP可以从10 cmH2O开始,结合血气调节可达20 cmH2O水平。

适当应用镇静剂,降低呼吸中枢驱动力,支气管扩张剂,减轻呼气气流的阻塞,两者可以达到降低PEEPi。补充液体,洋地黄制剂增加心肌收缩力,可以维持血压正常水平。

结果:46例机械通气使用PEEP患者循环系统的不良反应,主要是低血压、心律失常(9例室早,3例房颤,3例陈发性室上速,1例房早,1例房室传导阻滞)、心肌缺血和心肌梗死。优化治疗前后循环系统不良总发生率比有明显差异(P<0.05)。低血压、心律失常、心肌缺血和心梗发生率经治疗后明显下降(P<0.05)。

2 讨 论

应用PEEP所致血液动力学异常除与PEEP的大小有关,还与使用时间、患者年龄、肺及胸壁顺应性、心室收缩力及副交感神经代偿有关[1-2]。心律失常与心肌灌注量减少,心血管受压有关。PEEP使用患者尤其心肌储备功能较差,由于低血压,冠脉灌注量不足,出现ST-T改变,心肌梗死。循环系统不良反应常被原发病掩盖,必须加强心血管方面监测。须做到及时脱机,优化PEEP水平,优化通气模式和参数,正确药物使用。本组病例通过优化治疗对策后总发生率,低血压、心律失常、心肌缺血或心梗发生率明显下降。

[1]俞森洋.加强机械通气撤离的研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(4):242.

[2]邱海波,刘汉宁.机械通气的不断进步与危重病治疗面临的挑战[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(10):721.