腰椎间盘突出症微创治疗的新进展

刘建雄，夏建龙 ，谢 林

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029； 2.江苏省中西医结合医院骨伤科，江苏 南京 210028）

腰椎间盘突出症为常见病、多发病，微创治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点，目前已成为脊柱外科发展的方向。本文对微创治疗进展综述如下。

1 经皮技术

1.1 经皮椎间盘内电热疗法

本方法适用于持续性腰痛6个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI未显示神经根压迫、椎间盘造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。在操作中导管常不能穿过后部纤维环中线至同侧纤维环后部，此时同侧纤维环后部成为热疗的“盲区”。 Narvani A A 等［1］介绍了“猪尾”技术，沿导管长轴旋转180°将导管头指向纤维环前部，热阻丝接触前部纤维环后即折返至同侧纤维环后部，从而解决了“盲区”问题。其原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉［2］。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，有效减少并发症的产生［3］。同时，胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解了病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Cohen S P等［4］报道32例腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间盘内电热疗法治疗术后9个月随访疼痛明显缓解。由于这项技术开展时间不长，其远期疗效还在进一步观察研究之中。

1.2 经皮化学溶核术

1964年，Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。随后，髓核化学溶解（尤其是胶原酶）治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。对于化学溶核术与其他方法治疗椎间盘突出症比较是否具有优越性，目前仍存有争议。Kuh S U等［5］报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术治疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91%、95%、89%。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。化学溶核术能否在临床上得以推广应用，尚需要进一步在临床实践中验证。

1.3 经皮穿刺臭氧注射术

国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为68%～80%［6-8］。 金钟等［9］应用CT引导在椎间盘内、盘外注射臭氧治疗腰椎间盘突出症92例，3个月后，优良率93.5%，92例患者178个椎间盘在CT引导下穿刺，穿刺成功率为100%，未出现脊髓神经硬膜囊、大血管及肠管损伤等严重并发症的发生。其原理：Bocci V等［10］认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除对神经根的压迫。

1.4 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）

自 1975年 Hijikata S［11］首次报道 PLD并获得满意疗效后，其损伤小，痛苦轻、恢复快等特点，为治疗腰椎间盘突出症开辟了新的途径。此方法包括经皮手动腰椎间盘摘除术（PLD）和经皮自动腰椎间盘摘除术（APLD）。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显［12］。1985 年，Onik G［13］研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis A等［14］报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。

1.5 经皮穿刺椎间盘减压术

现在经皮椎间盘减压术包括激光减压和射频消融减压。原理是利用激光脉冲或等离子射频烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回缩，从而降低椎间盘内的压力，解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激，达到治疗目的。1987 年，Choy D S 等［15］最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，手术优良率达 70%～87%。Tassi G P［16］报道 92 例椎间盘突出症患者行此手术，手术优良率达89.3%。张年春等［17］对28例行等离子射频消融的患者进行了随访，结果总体治疗成功率82.1%，平均住院时间7.6 d。经皮激光和等离子治疗椎间盘突出技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手术适应证有一定的局限性。

2 显微镜技术

显微镜技术用C臂X线机定位拟手术节段棘突，定位准确后根据游离间盘所在位置和方向确定手术切口，长度一般为2 cm～3 cm，切开皮肤、筋膜后，采用脊柱微创手术器械牵开显露术野，钝性分离椎旁肌，显露手术节段椎板间隙。安置显微镜，在放大4～8倍的视野下清除椎板外组织，沿椎板间隙进入，显露游离至椎管内的髓核组织。术中硬膜外静脉丛较易出血，可压迫止血，明确的出血点可采用滴水双极电凝止血，不可盲目电凝。保护神经根与硬脊膜，髓核钳钳夹游离髓核后缓慢摇拽完整摘除游离髓核。刘璞等［18］用腰椎后正中入路显微镜下微创治疗游离型腰椎间盘突出症，36例患者手术后满意程度优 25 例（69.4%），良 8 例（22.2%），可 3 例（8.4%）。髓核钳咬除间盘时注意深度控制，防止穿透前纵韧带损伤腹腔内血管［19］。

3 内窥镜技术

3.1 腹腔镜下腰椎间盘摘除术

Obenchain T G于1991年首次报道1例腰椎前路腹腔镜下 L5～S1椎间盘切除术［20］，其优点是避免了硬脊膜和神经根损伤，不产生硬膜外瘢痕，不需要向腹腔内注入二氧化碳，不进行大血管和腹下丛附近的分离切割，降低了内脏、大血管和腹下丛损伤的可能性。Bezawa A等［21］认为采用腹腔镜下腹膜后侧方入路可处理L1～S1节段的极外侧型腰椎间盘突出、神经根管减压，尤其适用于L5～S1节段。

3.2 关节镜下腰椎间盘切除术

1986 年，Schreiber A 等［22］将关节镜引入经皮髓核切除术，采用“双门”入路，一人切除椎间盘，而另一人在内窥镜下监测手术过程。1993年，Mayer和Brock采用可成角内镜及可屈式器械的改良经皮内窥镜技术取得了与开放手术相同的疗效。Mathews和Ditsworth描述了“单门”的内窥镜下经椎间孔入路，通道直径6 mm，通过后外侧经椎间孔到达硬膜外间隙，适于治疗极外侧型椎间盘突出，也可用于椎管内椎间盘突出、再突出、椎间孔成形、侧隐窝扩大。Yeung A T 等［23］报道了包括 L5～S1节段的 307 例后外侧内镜下椎间盘切除术，平均随访19个月，问卷满意率89.2%，并发症率3.5%。本方法术中需要交替使用内镜和操作器械，不能直视下同步完成操作，视野和椎间孔的狭小及较陡的操作学习曲线等限制了它的普及。

3.3 后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）

自从1997年Smith M等［24］首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症并取得较好疗效以来，由于其较之常规开放手术的微创优势，逐渐在国内外许多医院开展起来。Perez-Cruet M J等［25］对150名腰椎间盘突出患者采用MED手术方式治疗发现，术后效果采用Macnab标准，优77%，良17%，中17%，差3%。30例患者的手术时间减少到75 min，平均住院137.7 h，平均17 d恢复正常工作及生活。黄建明等［26］采用MED治疗腰椎间盘突出症33例，对照术前、术后情况，根据功能评价（Oswestry Disability Index）和Macnab腰椎评价标准，观察术中出血量、手术时间、创口大小等指标，平均随访时间7.5个月。33例术后6小时开始直腿抬高锻炼，术后平均6 d下地活动，平均住院时间8 d，平均14 d生活自理，平均25 d恢复工作，优良率达93.9%。

3.4 全内窥镜下腰椎间盘摘除术

本设备刚刚兴起不到几年时间，在我国更是很少，本设备治疗腰椎间盘突出症有更多的优势。Ruetten S等［27］将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较，结果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等［28］对463例极外侧腰椎间盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81%患者腰腿痛的症状消失，14%患者偶有疼痛，没有症状加重的患者。Ruetten S等［29］还对全内窥镜治疗椎间盘手术做了扩展，用于颈椎间盘突出症也获得明显的效果。87.4%的患者上肢疼痛的症状消失，9.2%的患者偶有疼痛，与传统手术比较，治疗相关没有差异，但全内窥镜下椎间盘摘除术有明显的优势且创伤小，并发症少，恢复快。

全内窥镜下椎间盘摘除术在现有的微创治疗方法中具有明显的优势。全内窥镜下的优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便，对脊柱稳定性结构破坏能比较彻底地解决神经根压迫，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在50岁以下。相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现、症状与查体不相符合、经CT、MRI证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。全内窥镜下术中操作应注意定位时定位器的两脚必须重叠，并且位于椎间隙内；务必将手术套管中的软组织清理干净，否则影响术野，再清理困难；充分重视术中出血，出血部位若在椎板外，可直接电凝，若在椎管内，应准确快速地用双极电凝或用等离子射频止血；充分显示神经后，要防止硬膜囊撕裂。虽然至今尚缺乏长期随访结果，但从手术经验来看，是一种值得推广的内镜手术方式。

4 结语

微创技术在外科领域已取得令人瞩目的成就，从某种意义上说它代表了当今外科发展的趋势。微创脊柱技术因其手术创伤小，恢复快，住院时间短，治疗费用低，安全有效，不影响脊柱的稳定性，术后无明显疤痕或粘连形成而倍受广大医生及患者的青睐。全内窥镜作为微创脊柱外科的新技术更是在治疗腰椎间盘突出症及相关的神经根病方面取得了令人满意的效果。我们有理由相信随着手术经验的不断积累及手术器械的不断完善，其手术适应症将继续拓展，未来在全内窥镜下治疗疾病的范围将更加宽广。

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