证是功能态——从辨证论治谈起

门九章，李孝波

（1.山西中医学院，山西 太原 030024； 2.湖北中医学院，湖北 武汉 430065）

自50年代辨证论治被确定为中医学的两大特色之一以来，“证”作为中医学基础理论关键问题与临床思维的核心对象，对证的研究一直是准确理解中医学的核心所在。目前，虽然学术界提出了多种研究思路与目标，在“证”实质的研究、证候诊断规范化研究以及证候与疾病的关系研究等方面也取得了一定进展，但迄今尚无成熟可行的研究结果。从目前研究成果的内容分析，几乎所有研究“证”的课题都是在识别和证明“证”的。对于“证”的认识缺乏理论上的根本突破，这是导致研究工作中的行为偏差的主要原因。本文拟通过对辨证论治的深入剖析，旨在运用功能态的观点对“证”提出一种更为合适的阐解方式，为解除当前“证”研究所面临的困惑，继而为研究和建立新的证候研究模式提供一些有益的思路。

中医的特色之一是辨证论治。辨证论治是一个过程，辨证是论治的前提，论治是辨证的结果与目的，二者前后呼应，紧密联系。这其中，紧紧围绕的核心内容是“证”，需要重新认识的也是“证”。

1 辨 证

辨是辨证的方法，证是辨证的目的与结果，所谓“辨证”，实际可理解为“辨为某证”，即通过对患者大量疾病现象的观察采集与分析鉴别，判断为某“证”。“证”作为中医学独特的辨识过程与辨识内容结果的一个标识命名，是思维的产物，并不直接等同于症状的“症”。 虽然症状是辨证的起点和主要内容，但却并非“证”的本身。证是对疾病内在规律的认识，而不仅仅是对疾病外在现象的一般概括，之所以被称作“辨证”，而非“辨症”，意义就在这里。

明确了证的大概，接下来是关于证的内涵的解释。证的定义，现行的说法（参考相关统编教材）是指依据四诊收集的证据，对疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。这一定义并不为错，但遗憾的是，它其实仅仅是对“证”的一种描述，而远未触及“证”的内涵。中医学中通行的“证”名，大都是用病因、病位、病性、病势等词语，以或单个或组合的形式来描述和表达什么是“证”。如“表虚证”，包含有病位和病性的内容；“亡阳证”，包含了病性与病势的内容；再如“风寒表实证”，则更包含了病因、病性、病位等三方面的内容；用“证”名作为辨证的结果可以，但是用来说明证的内涵则不妥。

原有理论既然不能深刻揭示证的科学内涵，那么，证的本质是什么？证其实就是患病状态下的人体功能状态。简言之，证是功能态。疾病都是有规律的，人体的功能状态就是人体患病时可以反映出来的最大的规律，可幸的是中医学经过千年摸索发现并把握了这个规律，这是中医学认识疾病的特色所在。不同的文化哲学背景与不同思维模式会塑就不同的医学发展方向，中医学对生命现象的认识是建立在元气本体论之上的哲学本体论基础上的，这一点有别于西方医学的原子论。元气的概念、内涵是不可分割性，强调综合，这一哲学本体论使得中医学在其理论建构过程中放弃了对物质结构的深入探求，加之原有历史条件下中国特有的“道高于器”的理念印象以及相对落后的技术手段的限制，中医学认识疾病多不是从结构出发，而是在不破坏认识对象完整性的前提下侧重从整体和动态的角度入手，大量地依赖于广泛联系的观物取象的类比思维模式，注重于通过外在“象”（症状）的观察分析来“司外揣内”。可以说，正是中医非结构性理论的建构，才使中医学获得了从功能状态把握疾病本质的特殊形式，因此对人体功能状态的判断成为中医学的主要辨识内容并非偶然。

在无数中医学家倡言看病尤须注重人体体质的箴言下，折射的正是中医学对人体功能态孜孜不倦辨识分类的影子。中医学中关于病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等诸如此类的证名，无非是对人体某种功能状态笼统而形象的概括；状态多种多样，所以才会有不同的分类，继而才会有不同的命名；状态之间并非截然分开，所以证名与证名之间才会常常交错，互相重叠。人的功能状态是相对恒定、富有规律的，所以才可以被识别与把握。中医学对功能状态的这种认识虽部分带有经验与医家个人认识的浓厚色彩，但在主体上，它是实践的产物，是经过思维活动的结晶，是对疾病规律的宏观概括，历经淘汰与洗礼，逐步成型而稳固。虽然证名可能各异，但其内涵与精神实质为一，经得起检验和重复，这是中医学具有科学性的内在根源，也是中医学诊断的至高境界。

了解了证就是功能态，也就可以明确辨证的核心实是判断人的功能状态！中医辨证的过程即是识别功能状态的过程，或者说是功能诊断的过程。对“证”的独特认识决定了中医学独特的“辨”的内容，例如面对同样的客观对象，与西医学相比，中医视野下的认识对象会有很大不同。表面上无论中西医学，皆有辨的过程，面对同样的客观对象，采集分析病理信息，然后作出判断，从而得出这是什么病的结论，二者辨的过程看似一致，但辨的内容却大相径庭。这是因为，“客观对象”与“认识对象”这两个名词代表的内涵并非等同。“客观实践中，我们说中西医的对象是同一的，这只是说它们的客观对象是同一的，而不是指其认识对象也是同一的。因为客观对象并不直接就是认识对象，客观对象能否成为认识对象是需要许多主体条件的”［1］。

正是由于对人体功能状态的独特认识，中医学的认识对象与西医学并不一致。换言之，在中医学的辨证思维里，只要有助于判别人体功能状态的信息均被纳入到中医的辨识系统，这种认识直接决定了中西医学在认识对象上的巨大差异。受此思维影响，中医学在临床诊断过程中必然会大量地采集与辨证可能相关的一切因素，详尽而细微，全面而思辨。不仅病人当下表现出来的症状体征可以作为辨证的依据，所有有助于判断功能状态这一结果的有关内容都可以进入中医认识视野，成为中医的独特认识对象，参与到中医学的辨证过程中。中医学之所以侧重从人与自然的整体统一性及人与社会的和谐一致性的角度来分析、探知疾病，正是这一思维模式的具体体现。因此，在中医里，“上知天文、下通地理，中晓人事”，不是一句空洞的套话，反而是成为辨证过程实实在在的所必需的考察对象，这一过程使得中医学对疾病的探知范围更广。又如，中医有“三因制宜”之说，即在诊治疾病之时，注重结合时节、地域、患者体质等多因素去考察推测疾病的机理。故在诊病问诊之时，人们会发现这样一个有趣的现象，中医看病好像不是看病，反而像是两个老朋友闲聊一般，世事人情，家长里短，谈笑风生，无所不及。中医一直以来就是通过这种方式来完成对认识对象病史资料的采集过程。再如，中医看病讲究一定要见病人本身，就是因为中医看病不仅仅是看“病”，更是看人！不仅是看人的自身，也侧重从人与自然的角度来认识疾病，更为注重整体性与强调和谐的重要性。甚至要透过人的状态，看到人所生活的环境甚至是日常生活方式对人的潜在影响，也只有这样才有助于最终对其功能状态作出准确的判断。

同样，这也可以帮助我们理解为什么类比法会在中医学中得以大量应用。中医正是寄希望通过对人所生活的环境的综合考察，取象比类，由此及彼，进而来推究人的功能状态。这一过程从古至今，虽然部分认识对象有所不同，但其精神实质却是一脉相承。同时，由于是功能诊断，要对错综复杂的疾病因素条分缕析，辨明主次，归纳概括，因此就对医生个人思辨能力的因素提出了很高要求。中医辨证之所以选取“辨”字，本就包含有思辨的意思。此外，学中医讲究悟性，亦当与此有关。

2 论 治

“论治”是“辨证”的目的与结果。明确了功能状态，对疾病的把握就没有大问题。在辨明功能态的前提下，根据功能状态再进一步施治，治疗时就可有的放矢，灵活施治。中医之所以有效，还保持有顽强生命力的根本原因是由于它无论是在理论上还是实践上，都紧紧把握住了人体功能态这个核心，认识功能态，调整功能态，这是中医的最大成功，也是中医学认识疾病的科学所在。从古至今，虽然历代医家们对功能状态的描述非常繁杂甚至臆想成分颇多，但是针对特定的功能状态进行调整的思路则是完全一致和正确的。经过几千年人体实践，无数次的临床摸索，逐步找到一些调整功能态的有效方法。既然是以调整为旨归，那么方法就不局限于方药，只要有助于人体功能状态的恢复的方法都可以应用，所以中医学包含非常丰富的、灵活的治疗手段，可以是方药，也可以是针灸推拿，按摩导引，甚至是贴心的几句抚慰话都可以成为治疗的关键。

然而必须再次强调的是，中医的论治必需是建立在对患病状态下人体功能状态判断这个基础上进行的。从这个意义上讲，单纯的功能判断或是单纯的方药和方法都没有实际的意义。如果说单纯的方药方法使用是幸而偶中的游兵散勇，那么单纯的功能判断将只能沦为无用的理论空谈。只有在功能状态与治疗方法间存在有规律性的关联的前提下，功能状态判断的结果（即证名）才会有现实意义，离开论治的实践部分，中医学将陷入虚无。有人曾极端地说，只有中医的论治是中医学真正科学的内容，其实这句话准确的表述应该是：建立在对疾病规律功能判断基础上的论治才是中医学的科学内容。

人非机器，生命的复杂性决定了人类对疾病的认识将是一个非常漫长而坎坷的过程。在医学发展实际仍处于机械的经验医学水平的时代背景下，中医学正是由于选择了功能诊治这一途径，决定了它在医学理念与医疗实践中具有不可替代的优势。但不可否认的是，中医学在大量运用功能诊治过程中也存在不少易于产生误解的缺憾，笔者认为最大的现实问题是缘于无法给功能予以准确命名所致。在得出对于某种功能状态的认识后，给这种功能状态予以命名就形成了我们现在所谓的证的各种名称。虽然众多的历代医家在判断功能状态这一思维过程中并无根本差异，但是受历史文化局限以及中国语言文字思维模式的影响，会出现这么一种现象，即对同一种功能状态的命名很可能是不同的证名或者虽是同一个证名但其代表的却是完全不同的几个功能状态。这种名不副实现象的发生几乎是必然的，因此关键问题并不在于如何避免这种现象的发生，而在于要对这种现象有清醒和明确的认识。证是功能态，而不是证名本身。一个命题，假如提出问题的方法不对，那么将永远无法找到正确的答案。如果把证名本身去作为研究对象，而不是去研究证所代表的功能状态，那么得不出什么有价值的结论也就不足为奇了。当前我们研究工作中面临的诸多困惑以及出现的种种研究偏差或许正是由于对证的内涵的不理解所致，本文之所以有意要重新解读证，意义恰在于此。

［1］门九章，常存库.中西医结合的文化思考：中西医结合的必然性论证［J］.医学与哲学，1998，19（5）：250-251.