辨证分型治疗肝内胆汁淤积性黄疸 261例

杨林相

(重庆市万盛区中医院,重庆 400800)

肝内胆汁淤积性黄疸是指因感染、药物中毒、免疫损伤等多种原因造成肝细胞排泌胆汁障碍,以致肝内胆汁淤滞和血中胆汁成分增多,胆汁从肝细胞弥散入血而引起的黄疸。笔者辨证分型论治 261例取得满意疗效,现介绍如下。

1 临床资料

261例中,住院患者 157例,门诊患者 104例;男 185例,女 76例;年龄最小 23岁,最大 68岁;病程最短 10天,最长3月。

诊断标准:发病前曾服用利福平、冬眠灵、甲基硫氧嘧啶、卜巴胂、呋喃坦啶、磺胺嘧啶、甲基睾丸酮、避孕药等,或有肝炎病史,或无明显诱因。皮肤黄疸、瘙痒、尿色深、粪色浅,可有低热、皮疹、关节痛、肝轻度肿大。血清直接胆红素增高,尿胆红素阳性,粪及尿内尿胆元减少,碱性磷酸酶、总胆固醇及肝功能试验均正常,磺溴酞钠试验阳性。B型超声检查肝内外胆管无梗阻、扩张或其它异常。逆行胰胆管造影示肝内外胆管均正常。肝脏活组织检查有单纯的小叶内毛细胆管淤胆和间质炎症。

2 治疗方法

湿热偏重型:身黄,目黄,色泽鲜明,肤痒,小便深黄,低热,口苦咽干,胸胁苦满,默默不欲饮食,腹痛欲呕,心中懊恼,身倦无力,脘腹胀满,食少纳呆,厌恶油腻,大便秘结,舌质红苔黄腻,脉滑数。治以疏肝解郁,清热利湿。方用小柴胡汤加减。药用柴胡 12g,黄芩 12g,浙贝母 12g,泡参 30g,枳实 12g,白芍 12g,酒大黄 6g,茵陈 30g,鸡内金15g,郁金 12g,金钱草 30g,甘草 10g。水煎取汁分 3次服,每日1剂。

寒湿偏重型:身黄,目黄,黄色稍晦暗,肤痒,腹满肢倦 ,纳呆,便溏,神疲乏力,不思食 ,口淡多涎 ,小便黄,舌苔白厚,脉缓或濡缓。治以健脾和胃,温化寒湿。方选茵陈四苓汤加减。药用茵陈 30g,白术 15g,猪苓 30g,茯苓 30g,泽泻 30g,砂仁 8g,白鲜皮 30g,藿香 12g,枳壳 12g,甘草10g,浙贝母 12g。水煎取汁分 3次服,每日 1剂。

脾虚血滞型:黄疸久治不愈,身黄,目黄,肌肤发黄无光泽,神疲乏力,心悸失眠,头晕,爪甲不荣,不思饮食,大便时溏时秘,溲黄,舌淡暗紫苔微黄,脉濡细。治以疏肝理气,活血健脾。方选丹栀逍遥散加减。药用桅子 12g,丹皮30g,当归 12g,白芍 12g,白术 12g,茯苓 30g,枳壳 12g,郁金12g,金钱草 30g,茵陈 30g,浙贝母 12g,柴胡 12g。水煎取汁分 3次服 ,每日 1剂。

治疗4周为一疗程,1个疗程后统计结果。服药期间忌辛辣、油腻食物。

3 疗效标准(自拟)

治愈:症状、体征消失,肝功检查、腹部超声检查正常。好转:症状消失,肝功轻微异常,腹部超声胆囊壁毛糙或无异常。无效:症状、体征无改善 。

4 治疗结果

治愈 240例(91.95%),其中湿热偏重型 202例、寒湿偏重型 30例、脾虚血滞型 8例。好转 11例(4.22%),其中湿热偏重型 1例、寒湿偏重量型 10例。无效 10例(3.83%),其中寒湿偏重型 4例、脾虚血滞型 6例。

5 典型病例

罗某,男,36岁。因身黄、目黄、小便黄半个月入院,腹满,肢倦,低热,皮疹,皮肤瘙痒,关节痛,口苦咽干,胸胁苦满,默默不欲饮食,腹痛欲呕,身倦无力,脘腹胀满,食少纳呆,尿色深,大便色浅,舌质红苔黄腻,脉滑数。实验室检查血清直接胆红素增高,尿胆红素阳性,粪及尿内尿胆元减少。西医诊断为甲型病毒性肝炎,住院用西药保肝、抗菌、抗病毒治疗 10天病情未见缓解,且黄疸加深,皮肤瘙痒进行性加重。中医诊断为黄疸(湿热偏重型),方用小柴胡汤加减。药用柴胡 12g,黄芩 12g,浙贝母 12g,泡参 30g,枳实 12g,白芍 12g,酒大黄 6g,茵陈 30g,鸡内金 15g,郁金 12g,金钱草 30g,甘草 10g。水煎取汁分 3次服,每日 1剂。服药期间忌辛辣、油腻食物。服 5剂后黄疸稍减,再服 10剂痒减黄退,又服 10剂诸症消除。嘱控制饮食,加强运动,半年后随访未复发。

6 讨 论

肝内胆汁淤积性黄疸是以肝脏胆汁淤积为特征的肝脏疾患,常见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化及妊娠期复发性黄疸等。本病属于中医“黄疸”范畴。有阳黄和阴黄之分。初期多属于阳黄,病机为湿热与痰瘀蕴结、胆汁泛溢;后期多属阴黄,病机为脾虚与寒湿痰瘀胶结。《临证指南医案◦疸》曰:“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热内泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肝身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色,阳主明,治在胃。阴黄之作,湿从寒化,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾,侵淫肌肉,溢于皮肤,热如熏黄,阴主晦,治以脾。”明确指出阳黄、阴黄的病因、病机、治疗原则等。对于黄疸的治疗,《金匮要略◦黄疸病》提出“诸病黄家,但利小便”,“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治”。说明黄疸病经过妥善治疗,一般在短期内黄疸可消退,如正不胜邪、病情反而加重,则较之为难治。

笔者将本病分为湿热偏盛型(阳黄)、寒湿偏盛型(常见阴黄)、脾虚血滞型(病久复发发作型常见,多见阴黄)三型进行论治,分别予以小柴胡汤、茵陈四苓汤、丹栀逍遥散加减治疗取得满意疗效。小柴胡汤出自《伤寒论》,由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成。笔者在本方的基础上去半夏、生姜、大枣加浙贝母、枳实、白芍、酒大黄、茵陈、鸡内金、郁金、金钱草等以达疏肝解郁、清热利湿之效。茵陈四苓汤加减方中茵陈清热、利湿、退黄乃治脾胃湿热之要药。茯苓、猪苓、泽泻清热利水,化湿解毒。砂仁、白鲜皮、藿香、枳壳、浙贝母调整理气血,健脾胃助运化以利于吸收。诸药合用,共奏健脾和胃、温化寒湿之功。丹栀逍遥散加减方中柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾益气、培补脾土,丹皮、栀子清肝泄热,枳壳、郁金疏肝解郁理气,金钱草、茵陈清热利湿,浙贝母清解热毒、散结消痈。诸药合用,共奏疏肝理气、活血健脾之效。药理研究证明,逍遥散具有明显的保肝作用,可减轻肝损伤动物的肝细胞坏死程度,减轻肝细胞脂肪变性及退行性变,促使肝细胞再生。栀子有利胆、保肝及增加肝脏血流量等作用。丹皮总甙对 C C I实验性肝损伤有明显的保护作用,能抑制 A L T活性,改善肝组织的病理变化。

辨证分型治疗肝内胆汁淤积性黄疸,在降酶、退黄、改善症状效果显著,但需早期治疗。病程长则易从寒化、湿化、瘀化,所以疗程长,效果较差。