完全隐疤痕腹腔镜阑尾切除术的临床应用

薛运章 姜静静 韩增坤 徐翠萍

(泰安市第一人民医院普外科，山东 泰安 271000)

腹腔镜阑尾切除术已经成为临床常用的阑尾疾病的手术方法。操作戳孔位置有多种，常见的有右下腹加左下腹、耻骨上加左下腹和经脐单孔。前2种均在腹壁遗留操作孔疤痕，经脐单孔操作相对复杂并器械干扰。本手术组通过借鉴阴毛区隐疤痕技术，将两枚操作孔均置于阴毛区，实现腹腔镜阑尾切除术完全隐疤痕。回顾2009年8月至2010年5月本手术组49例临床病历资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组49例。其中男性21例，女性28例；年龄最小12岁，最大81岁，平均47.8岁；术前诊断：急性阑尾炎42例，慢性阑尾炎急性发作7例，合并卵巢囊肿1例，合并高血压病3例，合并糖尿病1例，合并慢性支气管炎1例。

1.2 手术方法

术前6 h禁饮食，术前排尿。全部气管插管全麻。平卧位，脐上缘弧形切开一10 mm口，插入气腹针建立CO2气腹(压力：12～14 mmHg)，置10 mm trocar并插入300腹腔镜，全腹腔常规观察，确认无其他病变。于左侧耻骨结节纵线与阴毛区上缘线交点阴毛区内置入5 mm trocar为主操作孔，右侧耻骨结节右上缘2 cm处阴毛区内置入5 mm trocar为辅助孔。再次顺序探查腹盆腔、回肠末段以及脐下。如脓液多，先吸尽脓液，再取头低脚高左侧卧位，显露阑尾，确认阑尾炎。采用传统开腹阑尾切除术结扎技术结扎分离系膜，并阑尾裸化；结扎阑尾根部后离断，残端电凝[1]。阑尾置入标本袋经脐孔送出。视需要冲洗或放置引流管经右侧阴毛区戳孔引出固定。缝合脐孔，专用戳孔敷料贴包扎戳孔。术毕。

2 结 果

全部病人腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。单纯腹腔镜阑尾切除术48例，同时行卵巢囊肿摘除术1例，术中术后无戳孔出血，无膀胱损伤。手术时间最短19 min，最长75 min，平均(33±18) min；住院时间最短48 h，最长6天，平均住院时间(3.6±1.4)天。病理报告：单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎39例，坏疽性阑尾炎4例，术中处理阑尾周围脓肿2例。盆腔引流3例。1例出现CO2蓄积症状术后第3天消失，术后无出血、残端漏、腹腔脓肿。术后1周阴毛遮蔽戳孔疤痕，腹壁无可见瘢痕。电话随访1个月至10个月，失访1例，无残株炎、肠梗阻，无戳孔疝。

3 讨 论

腹腔镜阑尾切除术，体现了腹腔镜阑尾切除术创伤小、疼痛轻、胃肠干扰小、术后恢复快、小疤痕、美容效果明显等优点[2]。近年得到临床广泛推广应用。伴随手术技术的发展与成熟，病人对手术美学的渴求，医生对戳孔的设计也发生了明显的变化。从最初操作孔位于右下腹加左下腹到左下腹加阴毛区，甚至经脐单孔；主操作孔从10 mm改为5 mm。美容效果明显。本组病人在参考以上各种方法的基础上，以安全、易操作为前提，追求美容作为目标，把两枚操作孔设计在阴毛区，实现了腹壁完全无可见疤痕的目标。左右下腹的操作孔处于下腹壁，在术后仍然遗留可见疤痕，对于强烈追求美容的病人，尤其年轻女性和模特等特殊职业的病人成为其明显的思想负担。经脐单孔增大了脐部戳孔的损伤面积，不可避免出现器械平行干扰，增加了手术的难度和风险。本方法术后戳孔瘢痕被阴毛完全隐匿“消失”，双器械操作安全、方便，两孔之间有4 cm到6 cm间隔，有效避免了单孔器械“筷子效应”的干扰。

阴毛区戳孔选择的解剖基础和应用技巧。下腹壁及周围的组织器官结构复杂，包括膀胱、脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞、腹壁浅血管、髂外血管等。脐正中襞是脐尿管的闭锁残留，脐内侧襞是脐动脉的闭锁残留，尽管损伤不会出现并发症，手术避开为宜；脐外侧襞是腹壁下血管，不可损伤；腹壁浅血管损伤后压迫多可止血，但也应避开；膀胱是绝对要避免损伤的器官。基于以上解剖特点，戳孔选择限定安全区域：上界为阴毛区上缘，左侧界为左腹壁下血管，右侧界为右腹壁下血管，下界为耻骨上一指。约为上下2 cm，左右6 cm到8 cm的安全区域，这也是腹腔镜手术大标本取出的常用切口区域。少部分病人阴毛区较宽阔，上界达脐下缘，左右界超过腹壁下动脉，其中男性相对多一些。下界的选择首先要避开膀胱，另外不宜紧贴耻骨上缘，可以避免操作过程中耻骨对器械的干扰。操作孔的精确选择首先在上述安全区域内，左侧戳孔(B孔)应处于该区域的右下角，右侧戳孔(C孔)应处于该区域的左上角，与麦式点(A点)形成的∠ABC的角度尽量小，BC的距离保证4 cm以上，可以有效规避两操作钳形成的“筷子效应”的干扰。B孔定位于右脐内侧襞与安全区域下界的交点，进入腹膜外后自脐内侧襞内外缘穿出均可，C孔定位于安全区域的左上角，指向A点，多自左脐内侧襞内缘穿入腹腔。

在手术中需注意以下几点：①术前排空膀胱，避免穿刺损伤。②穿刺应腹腔镜观察下，避免脐内侧襞和腹壁下血管的损伤。③先穿刺C孔，后穿刺B孔。穿刺trocar进入到腹膜前间隙后，由于此处间隙较大，有时穿破腹膜困难。常规先置入C孔，如无法穿破，可用镜身抵住穿刺点腹膜，缓慢旋转trocar即可。B点trocar用C孔操作钳辅助穿入。④如果腹壁下血管出血意外损伤出血，电凝后仍无法止血，可经皮直针缝合结扎，线结埋于皮下。本组病人全部成功，提示完全隐疤痕腹腔镜阑尾切除术是安全的，易于推广应用。

[1] 刘学亮，薛运章，王守利，等.腹腔镜阑尾切除术中开腹手术技术的应用[J].山东医药,2010,50(2):75-76.

[2] Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new terminology[J]. Surg Clin N Am, 1997,77(6):1355-1370.