36例髋臼骨折手术治疗疗效分析

尚 凯 高 峰

(1.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000；2.泰安卫生学校，山东 泰安 271000)

2006年5 月～2010 年7 月，我们手术治疗36 例髋臼骨折患者，临床疗效满意。报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男24 例，女12 例。年龄18 ～ 67 岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤25 例，砸压伤3 例，坠落伤4 例,其他原因4例。病程30 min～9 d。主要症状为髋部剧痛，髋关节功能障碍。按Letournel 分类[1]：后壁骨折7 例，后壁及后柱骨折4 例，前壁骨折、前壁及前柱骨折各2 例，双柱骨折9 例，双柱伴横行骨折、髋关节脱位伴髋臼骨折各4 例，股骨颈骨折伴内壁粉碎性骨折、伴髋臼后壁骨折、伴后柱骨折、伴前壁骨折各1 例。合并坐骨神经损伤1 例，颅脑损伤4 例。

1.2治疗方法 术前常规行皮牵引19 例，股骨髁上骨牵引17 例。牵引1 ～ 2 周后手术。采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉，取健侧卧位。本组采用克氏针固定5 例，拉力螺钉固定6 例，重建钢板固定25 例。2 例行全髋关节置换术，2 例股骨颈骨折先行中空螺钉固定。坐骨神经损伤患者同时行修复术。术后1 周行髋膝关节适度被动活动和静力性肌肉收缩锻炼，10 ～ 12 周根据X 线片示骨折愈合情况，逐渐下地负重行走。

2 结 果

本组术后切口均Ⅰ期愈合，无深部感染。全部获随访6 个月～ 3 年，平均16 个月。X线片示骨折均愈合，愈合时间12 ～ 16 周。3 例发生异位骨化；1 例发生髋关节骨性关节炎，股骨头坏死，关节功能丧失，二期行全髋关节置换；1 例坐骨神经损伤于术后8 个月基本恢复。疗效评价参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法[2]，本组优27 例，良3 例，可3 例，差3 例，优良率83.3%。其中重建钢板治疗者优22 例，良2 例，可2 例，差1 例；克氏针固定者可2 例，差2 例；螺钉固定者优4 例，良1 例。

3 讨 论

随着交通运输业快速发展，髋臼骨折的发病率明显增高，且多为高能量损伤所致的关节内骨折，骨折后关节软骨损伤，关节面凹凸不平，股骨头与臼不相吻合，影响关节活动，引起关节疼痛，功能障碍，是临床上较为严重的损伤。髋臼具有复杂的解剖特点，治疗困难，致残率较高，一直是临床研究的热点。手术治疗可使股骨头回纳至髋臼的负重区，使移位的骨折块恢复原位并得以固定，使关节面平整，最大限度恢复髋臼的解剖形态，维持头臼的对应关系。

3.1手术前准备及手术指征

常规行骨盆前后位、闭孔斜位及髂骨斜位X 线片、CT 扫描及CT 三维重建成像确诊。髓臼骨折的手术指征为[3]：①骨折移位> 3 mm；②合并股骨头骨折脱位或半脱位；③关节内有游离骨块；④ CT 片示后壁骨折缺损> 40%；⑤移位骨折累及臼项(Matta 顶弧角< 50°)；⑥无骨质疏松症。对于髋臼上穹顶及髋臼后壁完好、无较大移位、连续性好的稳定骨折，不可能重建的严重髋臼骨折，有手术禁忌证的髋臼骨折可考虑非手术治疗。对伴开放性骨折、邻近皮肤严重损伤、膀胱破裂、高热及骨质疏松等的髋臼骨折患者，应慎行手术治疗。髋臼骨折多为高能量损伤，我们的体会是要特别注意合并有其他部位的损伤，如股骨颈骨折，尿道损伤以及腹部盆腔脏器的损伤等，手术前行腹部和盆腔B超检查，术前插尿管，可以有效的防止漏诊，避免医疗事故或纠纷。由于髋臼位置较深，周围组织结构复杂，术中出血较多，术前备血十分重要。

3.2髋臼骨折的治疗

手术治疗中采用螺钉固定不需太大暴露，手术简便，但生物力学稳定性较差。采用克氏针具有操作方便、便于调整、初期固定牢固的优点，但把持能力差，可能发生滑动移位，造成固定失败或者克氏针游走。采用钢板固定需扩大术野暴露，增加了手术难度和时间，但是固定可靠，达到坚强内固定的目的。早期，由于手术技术的限制，我们选择了简单的骨折，并采取克氏针或螺钉固定；后期，随着手术技术的提高，我们多采用重建钢板固定的方法。本组病例，应用重建钢板治疗的患者，多数取得良好的手术效果，患者术后可以早期行功能锻炼，髋关节活动情况明显优于克氏针固定的患者。

3.3髋臼骨折的手术时机及方法

髋臼骨折多为高能量损伤，并发症多，患者一般情况差。一般认为手术于伤后4 ～ 7 d 进行，此时深部的创伤性出血已停止，而瘢痕组织尚未形成，有利于骨折准确复位并减少出血量。损伤10 d 后，骨折块复位不易操作。损伤后3 周骨痂阻碍骨折复位，疗效差。Mears 等[4]报道伤后2 d、3 ～ 10 d 及11 ～ 21 d 手术解剖复位率分别为76%、68%和54%，伤后11 d 后手术的解剖复位率显著低于10 d 内手术。我们认为对于关节毁损严重的急性髋臼骨折和绝大部分陈旧性髋臼骨折以人工髋关节置换术为宜；对于大块的髋臼前壁或后壁骨折，可考虑以螺钉固定；对于粉碎性前后壁骨折、前后柱、横行骨折以及复合骨折等大部分髋臼骨折可以适当数量塑形的重建钢板固定。部分骨折损伤严重、丧失最佳治疗时机的年轻患者，可考虑行复位固定，一则延缓行人工关节置换术的时间，相对延长人工关节的使用年限，二则可以为髋臼局部进行骨质储备，为将来行人工关节置换创造有利条件。骨折复位情况的判断以观察或者触摸骨折线决定，直观关节内关节面的复位情况最佳，也可通过关节外的髋骨复位情况进行判断，必要时或条件允许时可进行术中X 线透视。但术中尽可能不切开关节囊，利于减少关节粘连，同时由于避免了对关节血液供应的损伤，在一定程度上延缓了创伤性骨关节炎的进程。

3.4手术入路选择

髋臼骨折的表现复杂，至今没有一个手术入路能满足各类骨折的暴露，手术入路的好坏影响到骨折暴露、复位及内固定质量，还会合并大血管神经损伤，并发异位性骨化。根据术前CT 三维重建选择Kocher-Langenbeck 入路17 例，髂腹股沟入路11 例，髂股入路8 例。关于手术入路的选择，移位髋臼骨折的理想入路是发生最少并发症的切口下获得充分的暴露。对于骨折的主要移位和旋转位于前方的，我们一般使用髂腹股沟入路，但是髂腹股沟入路的最大缺点就是无法充分观察关节内的情况，不能显示后壁骨折，因此对于主要骨折块向后，或者累及后壁的骨折，我们采用Kocher-Langenbeck入路，必要时结合大转子截骨术。对于一些难以复位的骨折，单一切口难以暴露完全双柱和关节内的情况，可实行联合入路。

3.5髋臼骨折手术并发症及预后

并发症：①螺钉进入关节；②坐骨神经损伤、麻痹；③异位骨化[5]；④深静脉血栓；⑤股骨头坏死。Moed 等[6]报道，合并髋关节脱位，对闭合复位失败的股骨头脱位需行急症切开复位，以减少股骨头坏死的发生。

髋臼骨折后内固定不能重建正常髋臼的自然特性，当关节不吻合性超过透明软骨的代偿能力(直径3 mm 以上缺损)，则愈合更差。髋臼非负重部位骨折、早期及时治疗、术中减少软组织的剥离、骨折复位良好者，发生创伤性关节炎几率较少。术后牵引、早期关节功能锻炼、较晚负重有助于减少并发症，股骨头突入髋臼与骨盆腔内者疗效差 。随着内固定器材的进步、术中监测及导航技术的应用，髋臼骨折的治疗将会趋向微创治疗，经皮内固定将在临床中得到更广泛应用。

3.6术后功能锻炼

手术可以使骨折解剖复位，坚强固定，减少患者痛苦，便于早期翻身活动，早期锻炼关节动能。我们于术后早期(7～10 d)采用CPM机械性被动活动髋关节，以利髋臼骨折修复和关节面模造，可以有效减少或避免深静脉栓塞、骨关节炎、股骨头坏死等并发症。术后10～12周骨折愈合，关节面模造好后可逐渐负重行走。

[1] Letournel E. Acetabular fractures: classification and management[J]. Clin Orthop Relat Res, 1980, (151): 81-106.

[2] Letournel E, Judet R. Radiology of the normal acetabulum//Fractures of the Acetabulum[M]. 2nd ed. Berlin:Springer-Verlag, 1993:63-66.

[3] 黄相杰,刘德忠,姜红江,等. 复杂髋臼骨折的早期手术治疗[J].中国矫形外科杂志, 2009,25(6):18-20.

[4] Mears DC, Velyvis JH, Chang CP. Displaced acetabular fractures managed operatively: indication of outcome[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003,(407): 173-186.

[5] 冯卫,贾燕飞. 168例髋臼骨折手术疗效观察[J]内蒙古医学杂志， 2008,24(11):25-27.

[6] Moed BR, Carr SE, Watson JT. Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum[J]. Clin Orthop Relat Res,2000, (377):57-67.