健全机制完善措施实现医疗质量持续提高

刘长伟

随着国家医药卫生体制改革的逐步深入，尤其是公立医院改革、国家基本药物制度、医药分开、单病种临床路径管理等配套措施的实施，医院的生存和发展遇到了前所未有的机遇和挑战[1]。笔者就如何适应新形势，加强医疗质量建设，促进医院可持续发展进行了探讨。

1 以技术创新为牵引，夯实医疗质量建设的基础

技术水平是指医学专业人员为患者提供医疗服务的能力，它是形成医疗质量的前提条件。医院从提高全体医护人员的素质入手，加强全员培训[2]，严格岗前培训及规范化培训，技术人员分三个层次培训，即初级技术职务人员重点加强“三基”培训，严格落实规范养成，打牢专业技术的基础；中级技术职务人员重点提高专业理论、技能；高级技术职务人员重点学习掌握发展前沿和现代管理理论。培训中始终坚持严密组织、严格训练、全面考核，做到基础训练与专业训练相结台、全员训练与科室训练相结合，保证医疗队伍整体素质与医院发展要求相适应。在强化基本素质培训的基础上，依据“差异化发展”理念，紧跟国际医学技术前沿，大力发展高新技术。围绕重大疑难危重疾病诊治，实行跨学科“强强联合”，抢占技术制高点，在手足显微外科、组织器官移植（肾、肝、角膜、骨髓移植）、脊髓损伤治疗、微创手术、介入治疗、肝硬化治疗等方面形成技术特色，处于国内先进水平，其中肾移植数量列全国前10位。消化内镜中心为中华医学会消化内镜医师培训中心山东基地，心内科为首批军队冠心病介入诊疗培训基地。注重发挥重点学科辐射作用，实施学科优化重组，组建优势学科群，整体规划建设病房、手术室、监护室及实验室，提升重点学科的综合实力，建成了骨科、神经医学、肿瘤、医学影像、小儿心胸外科5个军区研究所。目前，医院有8个全军医学专科（专病）中心，13个军区医学研究所或专科技术中心。雄厚的学科技术实力为医疗质量建设注入了强大的动力，夯实了医疗质量建设的基础。

2 以人人参与为根本，建立立体网络化的管理机构

国家施行新医改政策后，逐步建立了国家基本药物制度、单病种临床路径管理，促进了医疗质量管理的科学化、程序化和规范化，对医疗质量管理提出了更高的要求，监管难度加大，单靠职能部门管理难以达到预期效果。同时，医疗质量的形成的特点也决定了医务人员在管理中要发挥主体作用。为此，医院按照质量管理的基本原则，认真策划质量管理的体系，构筑了以三级质控网络为主体的多层次管理机构。实行科室自控、科间互控和职能部门督查相结合的管理模式，实现管理主体的多元化。第一级是医院质量管理委员会，由院长任主任委员，办公室设在质量管理科，负责制订质量

目标及质量计划，并提出改进质量的建议。第二级是各职能科室在其分管的职责范围内实施质控，定期对各科室、各部门实施质量考评，并将质控结果反馈至质量管理科。第三级是各科室质量控制小组。由主任、护士长和住院总医师等人员担任，负责科室自控和科间互控。在科室自控方面，负责制定年度质量管理的计划，每月召开质控小组例会，分析本科室医护质量现状，组织自测自评工作，做到每份病历都有质控医师和质控护士，做好科内质量自查与记录。在科间互控方面，辅助检查科室考核临床科室申请单质量，药剂科考核临床科室处方及合理用药情况，临床科室监测医技科室服务质量和报告质量等，起到了双向监督的作用。从而变单纯由职能科室的质量监控为自我质量控制和相互质量控制，树立人人是被管理者，人人又是管理者的意识，把管理变为多层次的管理，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，将全院的质量管理工作形成了全员参与、上下结合的良好格局。

3 以评价体系为依据，实施全员医疗质量考核

3.1 量化管理是医院科学化管理的一个重要原则 不同的专业科室、不同的医务人员，工作性质不同，如何科学合理的界定每个科室和医师的医疗工作质量，并进行量化评价是医院管理的难点，也直接关系到医疗质量管理的效果。笔者所在医院经过几年的探索，健全了二级质量评价体系[3]，实行全员质量考核。

3.2 建立健全科室质量评价体系 以国家各类卫生政策法规以及各专业科室建设规范、技术标准为指导，组织专家对医院的各类管理制度进行了梳理，明确了标准并汇编成册，其中包括科室主任、主任医师等各类人员岗位职责20余类，院总值班制度、会议制度、信息工作制度、请示报告制度等各岗位工作制度40余项，危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、三级检诊制度、病历讨论制度等医疗制度50余项，各种管理规定30余份。医院还把卫生部制定下发的各种技术标准、科室建设规范以及112个单病种的临床路径进行了汇编。在此基础上，制订了一整套全面质量管理考评标准，实行千分制管理。根据指标的性质不同，分为基础指标和浮动指标两种类型。基础指标为月考核指标，设立思想政治、行政管理等共同指标4大类30小项；根据科室工作性质不同，分别设立内科、外科以及各医技科室考评标准共178项；各项指标均设基础分。浮动指标为年度考核指标，包括大型设备检查阳性率、科研成果等20项指标，不设基础分，按实际得分计算，年度考核由每月考核结果和浮动指标考核得分共同构成。从而增强了考核的科学性和实用性，实现了对全院科室管理、医护质量、科研教学、卫勤训练、医德医风等的全面考核。通过实施科室质量评价，进一步规范了医院的工作程序和工作标准，依法治院的管理水平得到提高，医务人员依法行医的自觉性得到加强。

3.3 建立医师临床工作质量评价体系 医院的医疗质量是由每个医务人员的工作构成的，为调动个体的积极性，达到全员监控的目的。通过专家咨询法，研究制订了医师临床工作质量评价体系，把医务人员的工作数量、工作质量、落实规章制度、服务态度等分解为20个指标，分别赋予不同的权重和分值，采用TOPSIS法建立了评估模型，并依托军字一号工程，组织开发了医师临床工作质量评价软件。软件由工作质量、工作效率、经济效益、质量检查、综合评价和帮助共6个菜单组成，其中质量检查菜单的数据来源于职能科室检查结果，由手工录入；其余数据由软件自动从医院信息系统中提取，提高了质量管理效率。通过定期的考核评价，科学合理地界定了医务人员临床工作的数量与质量的关系，激发人才之间的竞争，既为科室奖金的二次分配提供了依据，又避免了以往对医师的评价中一次缺陷、全盘否定的弊端，同时，由于上级医师的部分评价指标来源于下级医师，使各级医师的责任更加明显，逐级负责、层层把好质量关的意识得到进一步加强。随着医院质量管理体系的完善，医疗质量评价能力得到提高。

4 以检查监督为手段，实施全方位质量控制

医院数字化建设的发展，医疗质量控制手段得到丰富和发展，笔者所在医院通过现场检查与网络实时控制相结合的方法，实施全方位的质量控制[4]，达到提高医疗质量、保障医疗安全的目的。

4.1 加强现场监测 医院领导每周组织查房，指导科室业务建设，帮助解决问题。职能科室每月组织专家按照工作质量考核标准进行全面监督检查，抽查全院住院病历1000份、每个科室抽查运行病历6份，对术前讨论制度、交接班制度、查对制度、知情同意制度等医疗核心制度进行全面检查。医院每季度组织一次全院性的医护质量大检查，检查人员由医务部各职能科室、护理部、药剂科等有关人员组成。检查内容包括诊疗质量、核心制度、合理用药、医疗文书书写等，检查结果现场评价讲评，督促科室改进医疗质量。对影响医疗质量的关键性环节，如危重患者抢救、三级检诊、病历讨论、围手术期管理、抗菌药物使用等进行重点检查、分析，及时发现问题，及时研究，拿出有效对策。通过对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位实行动态管理，不断完善可追溯制度、监督评价机制，促进医疗质量持续改进。

4.2 实施网络实时检测 现场监测受人力、物力资源的限制，难以做到实时监测，也容易受到人为因素的干扰，效果不够理想。为此，医院在现场检测的基础上，充分应用医院信息系统，健全网络检测手段，实施全程全方位质量控制。一是建立医疗质量实时控制系统。实行电子病历书写，建立不同科室或病种病历的时限质控点、查房质控点、手术质控点、会诊质控点、抢救质控点等，对医疗质量的时效性指标、内容一致性指标以及制度指标进行自动检测。该系统对质量检测信息即时进行统计汇总，发现的问题直接反馈到各用户。医师进入医师工作站后，该系统将自动弹出所在科室的质量缺陷信息。同时，管理部门通过该系统可以全面了解全院各科室环节质量情况。实现了环节质量监测的网络化、反馈的自动化，增强了检测的透明度，变事后反馈为实时反馈，提高了质量监测反馈的实效性和针对性，解决了以前质量监测信息反馈速度慢、针对性不强的缺陷，促进了各种质量缺陷的早发现、早诊断、早改进、早预防。二是应用总部配发的合理用药检测系统，对药物使用的频次、剂量、配伍进行检测，指导科室合理用药。三是开发单病种临床路径实时检测系统。以卫生部下发的各病种临床路径为依据，结合医院实际，为每一个病种建立监测的项目和标准，包括住院期间标准化的长期医嘱和临时医嘱、完成各项诊疗活动的标准时间等；提高了单病种医疗质量的标准化管理水平。

5 以激励制度为支撑，保证质量管理持续有效开展

完善质量信息系统。为加强质量信息的沟通，保证质量管理的权威性，医院加强了质量信息的反馈。每月考核结果除在医院大周会讲评、网络上通报以外，还把各科室每月监测考核情况尤其是存在问题方面，单独制定反馈表格下发到每个科室，这样既有利于科室有针对性的改正问题，也便于各被考核科室监督考核情况，增强了质量考核的透明度，保证考核的公开、公平、公正。建立以医疗质量为核心的绩效分配模式。为促进医疗质量的持续改进，医院改革了以按经济收入为主要指标的绩效分配方式，采取优劳优得、按劳付酬，以医务人员诊治患者的数量、质量及效率来作为绩效考核的主要标准，同时结合科研教学和风险岗位来作为分配的参考。各科室每月质量检查结果与绩效分配挂钩，2007年实施考核时，扣分科室达到100%，个别规章制度全院落实率仅为40.6%，扣分最多的达到200分。目前，扣分科室虽仍为70%左右，但出现的问题明显减少，扣分最多的仅为50分左右，各项规章制度落实率均达到了95%以上。科室年度考核结果进行全院排名，并作为年终奖励和评选先进的重要依据，医院每年拿出100余万元，对质量建设先进的科室进行奖励。个人考核结果与立功受奖、奖金分配、晋职晋级挂钩。从而使各类考核真正落到了实处，保证了质量监督管理的深入持续开展。

几年来，笔者所在医院大力推行全面质量管理，扩大了质量控制的深度和广度，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实，实现了医疗质量持续改进，赢得了患者信赖，医院核心竞争力得到明显提升。医院先后被评为“全国百姓放心示范医院”、“全国医院感染管理先进单位”、军区“优质服务”先进单位、山东省“爱民医院”、“百佳医院”等，被山东省确定为突发事件医疗救援、医疗保险和农村合作医疗定点医院，经济效益和社会效益不断增强。

[1]佟雪飞．适应新形势 加强医疗质量管理[J]．中国医院管理，2001，21(9)：4l-41．

[2]刘世君，徐茂云，魏 巍.医院加强全面质量管理的几点思考[J]．实用医药杂志，2009，26（1）：78-79.

[3]徐茂云，卢兆桐，魏 巍.医师临床工作个体化评价系统的研究[J]．解放军医院管理杂志，2008，15（7）：688-689.

[4]郭念凯，赵治堂，马向杉，等.医院医疗质量控制的几点做法[J]．实用医药杂志，2007，24（7）：884-885.