精神分裂症患者预后研究测评工具

潘桂花

精神分裂症患者预后研究测评工具

潘桂花

精神分裂症一直被认为是一种预后不良的、致残性的精神疾病，临床表现包括幻觉、妄想、行为紊乱和一些神经认知功能缺陷等一系列特征性症状［1］，尤其是注意力、记忆力和执行功能［2，3］，也可导致心理社会功能显著受损，特别是社交能力差，很难维持与家人或朋友的关系，以及在工作场所的功能［4-6］。随着新型抗精神病药物的发展，症状缓解和最终痊愈已被作为可达到的治疗目标。为了达到缓解和痊愈的治疗目标，有必要评估治疗对各方面预后的治疗效果。阳性与阴性症状量表和简明精神病评定量表被公认为评估阳性和阴性症状的有效工具，锥体外系症状量表、Simpson-Augus量表则用于评估不良反应。这些评测仅反映了精神病理学症状的部分预后。根据医疗实践中精神分裂症临床疗效构成要素的研究者共识，划分出以下4方面的预后：①疾病症状（阳性和阴性症状、认知功能障碍、情感症状和恐惧症状)；②治疗的影响；③疾病的影响（患者、家庭、医务工作者和医疗保健系统)；④身心健康（在社会、培训和职业中的功能、躯体健康)。若要评测更新的、与患者相关的预后指标（如生活质量、认知、抑郁和心理社会功能)，则需要有与之相关的公认有效和明确的工具或量表。本文拟将有关精神分裂症预后测评中与社会功能有关的各种评估工具做一综述，以供相关研究参考。

1 社会功能量表的发展

早在1980年第3版精神障碍诊断和统计手册（DSMIII)分类中就对精神分裂症患者的社会功能评估的重要性给予认可：即功能缺损现已被视作精神分裂症的一种特征。对于在临床试验中进行的社会功能评估，DSM-IV-TR指出社会功能缺损与精神分裂症的妄想、幻觉和阴性症状等相关，但又是独立的。DSM第4版测试修订版（DSM-IVTR)中，精神分裂症的标准包括了一些功能相关的内容［7］，如社会功能涵盖3个领域：工作/学术、人际关系和自我照料。因为所有的精神分裂症阴性症状（言语贫乏、情感迟钝、缺乏主动和意志减退)都会导致社交退缩，临床医生不易辨别持续存在的阴性症状和社会功能缺损。

社会功能量表的发展反映了两种需要，一是对超越特定临床综合征而与社区适应相结合的扩展性评估的需要，二是突破临床症状量表局限性以发现不同治疗之间的结局差异［8］。出于这样的考虑，社会及职业功能评定量表（Social and Occupational Functioning Assessment Scale，SOFAS)被纳入DSM-IV-TR中。SOFAS来源于功能大体评定量表（Global Assessment of Function，GAF)，用于评估个体的社会职业功能水平，不受总的精神症状严重程度的影响［9］。

2 常用的社会功能量表

2.1 总体评估量表（Global Assessment Scale，GAS）

第3版DSM-III-R修订版中在V轴评估中就引入了GAS量表，并且在DSM-IV中继续保留了该量表，只做了很小的修改。此量表在评估精神分裂症中是迄今使用最为广泛的社会功能量表。GAS对特定时间范围内的从心理或精神障碍到健康水平的连续过程作总体评估，其具有的信度和效度使它可以在一系列临床和研究背景中使用［14］，但是它对多角色功能的考察缺乏标准，而且还排除了患者心理和一般医疗情况的直接影响。

2.2 GAF

作为一种简便快速的工具，GAF是能单独评定心理、社会和职业功能的量表［11，12］。简单和单一纬度是GAF的两个主要优点［13］，但是对心理、社会和职业功能的单一评估不容易解释患者多种特定功能的状况。尽管GAF有着良好的信度和预测效度，但该量表的最大缺陷在于其对心理社会功能的描述混淆了心理社会表现与精神病理学症状，导致症状不能被充分予以区别。随着GAF评分降低，诊断的严重性和复杂性增加，并且自我和专家评分间有显著一致性。在非急性患者中，GAF评分同症状和社会行为高度相关，没有关于GAF的反应性和敏感度的数据。

在两个最常报道的社会功能量表中，GAF和它的前身GAS均由临床医生评定，以100分单项评级量表，1表示假设最糟糕，100表示最健康。GAF假设心理健康-疾病为连续过程，评估的范围有3个领域（心理状况、社会功能和职业/教育功能)。它评估最近一周内上述3个领域的功能水平，使用方便，只需最小限度的培训。GAS评估一段时间里（通常为前一周但是也可能规定更长的时间)也覆盖3个病理心理学缺损的领域（日常功能缺损、现实检验和潜在自杀/暴力风险)。

2.3 社会功能量表（Social Functioning Scale，SFS）

SFS被专门设计用来评估精神分裂症患者在社区生活中的整合和功能维持。它不太需要花费专业人员很多时间，能被患者和家属接受，从而获得有关病人能力和活动的优质信息［14］，是知情者报告，由患者或亲属完成。它只是最适合评估病情稳定的群体。它将技巧的能力缺乏（消失、丧失)和表现缺乏（不使用/废用)区别开来。SFS有7个领域：退缩（社会孤立)，人际功能（社会接触和交际能力)，无私的社会行为（特定社会类型的娱乐)，娱乐（单独娱乐活动)，独立技能（能够完成一些生活技能)，独立操作能力（这些技能的实际操作能力)和就业（患者目前的就业情况和他们获得岗位、保持工作的能力)。这些领域评分的均值将形成社会功能总体评分。每个领域转化成均值为100，标准差为15的标准分布，用于对比和解释。高分表示功能水平高。然而，有些人担心工具太长，无法在临床试验情况下应用。

2.4 社会及职业功能评定量表（Social and Occupational Functioning Assessment Scale，SOFAS）

SOFAS（来源于GAF)由美国精神病学会为DSM-IV开发用于测量精神健康状况、功能和残疾［7］，SOFAS使GAF多方面的评估内容有所改善，但因其定义欠清晰而不易操作。另外，值得注意的是，此量表中未包括日常生活重要方面（如家务)的评估。

2.5 医疗结局研究36项健康问卷（The MOS 36-item short-form health survey，SF-36）

SF-36是一个通用的社会功能量表，它是一般性健康状态评估，用于临床实践和研究、健康政策评估、和一般人群调查［15］，也被用于评估精神分裂症患者的社会功能结局。一个小样本的慢性精神分裂症门诊患者的研究中显示其有良好的内在一致性、信度和共时效度。然而，精神健康SF-36分量表与躯体功能分量表之间的鉴别效度差［17］。

2.6 个人和社会表现（Personal and Social Performance，PSP）量表

基于DSM-IV中“社会和功能障碍标准”开发的PSP量表，已发展成专业评估精神分裂症患者的功能量表［18］。它共有100分，是单项评分量表，细分为10个相等区间。评估主要基于患者4个主要领域的功能评估：①有意义的社会生活，包括工作和学习；②个人和社会关系；③自我照料；④侵扰和攻击行为。对这4个领域均进行症状严重度的6级评分（无症状、轻微症状、症状明显、症状严重、症状非常严重)。将8点差异列为有高度临床意义的差异。尽管自我照料项目、扰乱和攻击行为项目与急性期精神分裂症患者的关联较强，但有益的社交活动项目及个人和社会的关系项目更适用于稳定期的精神分裂症患者。PSP是GAF和SOFAS的增强版，它为有效描述精神分裂症患者的短期、中期和长期治疗过程提供了一种实用工具。对残疾严重程度评级有明确的使用说明，而且对不同级别的损害做了区分［16］。PSP量表的特点是具有良好的测试者间信度，即使测试人员非医务工作者亦是如此。这些特点（在临床医生中伴有高表面效度)表明，PSP量表可在将来的精神分裂症研究中作为一种有效的评估社会功能的工具。

同时，还有一个德国版的PSP量表［7，18］。在急性期精神分裂症患者中对此量表进行了效度检验。使用的评估工具包括PSP、GAF、SOFAS、阳性与阴性症状量表、临床大体印象量表、国际功能、残疾和健康分类中关于精神障碍的分类工具（The Mini-ICF-Rating for Mental Disorders，Mini-ICFP)。结果显示，该PSP量表具有良好的信度（α值=0.64～0.84)、较高的重测信度及良好测试者间信度。此外，该量表具有与GAF（r=0.91)、SOFAS（r=0.91)及Mini-ICF-P（r=0.69)高度相关的良好效度。关于患者病情越重PSP评分越低的假说仅在阳性与阴性症状量表阴性症状分量表中得到证实。因此PSP量表是急性期和治疗阶段评估精神分裂症患者社会功能的一种有效、可靠的工具。

3 M ini-ICF-P

与躯体疾病所致的功能障碍不同，抑郁或注意力障碍引起的行动或参与障碍仍难以评测。在以国际功能、残疾和健康分类系统［20］为依据的国内和国际评估工具中，关注患者社会等功能胜于疾病者很少。如今，社会医学专业变得日益重要，亟需这种功能评估工具。采用Mini-ICF-P可对精神病患者的能力障碍进行独立于精神病理学的评估和定量。Mini-ICF包括了与心理障碍相关的各方面功能，Mini -ICF-P主要针对基于精神病理学范畴评估个体角色和功能履行能力的局限性，它包括以下12个方面的评测内容：①适应和遵循规则与常规的能力；②计划和建立职责的能力；③灵活性和应变能力；④职业能力；⑤保持关注的能力；⑥自行判断的能力；⑦交往的能力；⑧与他人互动的能力；⑨家庭关系和伙伴关系的协调能力；⑩闲暇活动的能力；⑪自我照料的能力；⑫使行事具有必要性的能力。采用0分（无限制)～4分（完全受限)量表评测患者在这些领域的能力。根据这种分类方法，可以评估疾病所致功能障碍的受累范围及影响程度，并且可以分析哪些患者需要特殊帮助。这提高了患者职业表现力和再就业的几率。业已证实Mini-ICF-P是一种评估能力障碍的简化工具，它可常规用于临床，尤其是康复医学。精神病理学，工作动力与残疾持续时间之间的显著关联证实了该工具的有效性。

4 讨论

尽管社会功能缺损被认为是精神分裂症的重要特征由来已久，但是评估个体社会功能仍旧存在争论和不确定性。首先，由于“社会功能”这一术语的定义还未达成共识，往往容易和其他相似的概念混淆，诸如“社会适应”、“社交技能”等等。而且社会功能和生活质量作为结局评估时，两者之间的分界也有争论。

其次，随着社会的不断进步和发展，社会功能所涉及的领域以及所涵盖的内容也在不断扩展。第三，目前有诸多复杂因素限制了在精神分裂症患者中评估社会功能：①精神分裂症的表现多种多样，不同亚型、不同亚人群的社会功能受损程度、受损部分以及文化背景等因素不尽相同，很难用一种评估手段完全囊括；②社会功能的变化是非常缓慢的，往往在很长时间内只有微小的变化，而目前的评估工具大多敏感性较差，对这些微小的变化不能及时察觉，而且由于人员、精力和经费的限制，许多研究无法进行足够长时间的随访，导致不能得出明确的结论；③精神分裂症患者社会功能的改善往往与其他症状的改善相互重叠，比如阴性症状、认知症状和情感症状，而患者由于自知力受损，导致其对自己的症状不能进行客观的评估，也会影响对其社会功能的判断。Fleischhacker等［18］对使用长效利培酮的稳定期精神分裂症患者进行一年的随访后发现患者主观报告的功能状况和生活满意度与研究者客观的精神症状评估是不一致的，患者对社会功能的主观评估并不足以作为评价疗效的依据，还必须由医生对其精神症状的客观评估相结合。

由此可见，对于精神分裂症患者社会功能的研究很复杂。PSP量表和Mini-ICF-P等新的评估工具的产生为我们的进一步探索提供了有力的支持，有助于客观和科学地评估新型药物和心理康复治疗措施的疗效，以便对于精神分裂症这一异质性疾病进行更加有效的个性化治疗，促进其缓解和康复，使患者有望早日回归社会。

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2009-11-05)

（本文编辑：张文霞)

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