知名药师解答“三高”用药

（接上期）

35.贝特类调脂药物与哪些药物有不良的相互作用？

①贝特类调脂药物具有血浆蛋白质结合力，与抗凝血药双香豆素类药物合用时，可竞争与蛋白质结合，而使双香豆素类药物游离，血药浓度增加，从而产生出血倾向。同理，磺脲类降糖药、苯妥因、呋塞米均可因与贝特类同用而使这些药物血药浓度增高，此时应调整这些药物的剂量。

②贝特类调脂药物代谢时需要细胞色素P450—3A4。因此，与同样需要P450—3A4代谢的他汀类调脂药物合用时，可能发生肌病。

③贝特类调脂药物主要经肾脏排泄，在与免疫抑制药如环孢素合用时，可能导致肾功能恶化，应减量或停药。

④贝特类调脂药物与胆汁酸结合树脂（如考来烯胺等）合用，至少应在服用这些物之前1小时或之后4～6小时再服贝特类调脂药物。

36.常用的贝特类调脂药物有哪些？其各自特点是什么？应如何应用？

①非诺贝特：商品名立平脂。其缓释胶囊又名美利普特。本品为苯氧芳酸衍生物，能明显降低甘油三酯和极低低密度脂蛋白胆固醇，也能降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，并能升高高密度脂蛋白胆固醇。本品主要用于甘油三酯高的患者，也可用于血脂异常伴有糖尿病、高血压或其他心血管疾病的患者。

成人常用量为每次100mg，每天3次；或每次100mg～200mg，每天2次。待血脂明显下降后，改为每次100mg，每天2次。如用缓释胶囊，则每天晚餐时服250mg，用水送服，不可嚼碎。

②吉非贝齐：商品名诺衡。可抑制外周脂肪分解。降低肝游离脂肪酸水平，从而减少肝脏产生TG。本品亦可抑制极低低密度脂蛋白胆固醇，导致极低低密度脂蛋白胆固醇产生减少。本品主要通过降低TG和总胆固醇而达到调脂效果。调脂作用比非诺贝特强，且不易形成结石，并能更有效地提高高密度脂蛋白胆固醇水平，因而可减少冠心病的发生率和病死率。本品主要用于原发性和继发性血脂异常，如高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症及糖尿病引起血脂过高等。

常用量，口服：每次600mg，每天2次，餐前半小时服用。国内临床应用剂量为每次300mg，每天3次。也可每次900mg，每天1次。

③苯扎贝特：商品名必降脂。其作用与非诺贝特基本相同但较强。能增强TC酶的活性，促进富含TC的脂蛋白降解，并能加强组织细胞内LDL的分解，因而可使血清胆固醇和LDL-C浓度明显降低；也能降低TC及TG的浓度，升高血浆HDL-C；还具有抗血栓作用，能减少血小板聚集，减少血液黏性。主要用于各种类型的血脂异常，特别适用于TG显著增高的患者。

常用量：成人口服普通片，每次200mg，每天3次，餐后服用。缓释片剂，每次400mg，每天1次。肾功能不良者须减少剂量。

烟酸类调脂药物

37.什么是烟酸类调脂药物？它是如何发挥调脂作用的？

烟酸属于B族维生素，大剂量应用可有明显的调脂作用。烟酸类药物抑制环磷酸腺苷（cAMP）的形成，导致甘油三酯酶活性降低，抑制脂肪组织分解和减少肝脏极低低密度脂蛋白胆固醇的合成，使中间密度脂蛋白及低密度脂蛋白减少。烟酸能与甘氨酸合成烟尿酸，从而阻碍肝细胞利用辅酶A合成胆固醇，此外，还能升高高密度脂蛋白胆固醇。

38.常用的烟酸类调脂药物有哪些？如何应用？

①烟酸：大剂量烟酸作为调血脂药物，它通过抑制极低低密度脂蛋白的合成而影响血液中胆固醇的运载，临床用于混合型血脂异常、高甘油三酯血症，长期应用能减少冠心病、心肌梗死及其他心脑血管疾病的发生率及病死率。

烟酸有普通片剂、缓释片和缓释胶囊三种剂型。

a.普通片剂：每片50mg，150mg。用于调脂时，开始口服100mg，每天3次；4～7日后可增至每次1g～2g，每天3次。

b.缓释片剂：每片500mg，1～4周剂量为一次500mg，每天1次；5～8周剂量为一次1000mg，每天1次，均为睡前服。8周后根据患者疗效和耐受性渐增剂量，如有必要，最大剂量可增至每天剂量为2000mg，睡前服用。

c.缓释胶囊：每粒250mg，睡前口服。推荐第1～4周剂量为一次500mg；第5～8周剂量为1000mg；第9周起一次1500mg。最大剂量可加至每天2000mg。

②阿昔莫司：又名氧甲吡嗪。为烟酸的衍生物，能抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸生成，因而降低TG在肝脏的合成；此外，还能抑制低密度脂蛋白胆固醇和极低低密度脂蛋白胆固醇的合成，而使血浆中甘油三酯和总胆固醇水平降低。本品还能明显提高HDL-C水平而发挥抗动脉粥样硬化的作用。

常用量：成人口服，每次250mg，每天2～3次，饭后服。剂量可按需要调整，最大剂量每天不超过1250mg。

39.烟酸有哪些不良反应？

烟酸在肾功能正常时几乎不会发生毒性作用。它的一般不良反应是全身感觉温热，皮肤特别是面部、颈部皮肤潮红，头痛。60%～90%的患者会出现这些不良反应，大多数人坚持继续服药2～6周后，不适症状可消失或减轻。

烟酸还有一些少见的较严重的不良反应，如加重胃和十二指肠溃疡、血中尿酸增加、导致关节疼痛；服用烟酸还可导致皮肤过敏（出现斑疹和荨麻疹）、高血糖、心律失常、肝转氨酶升高等。

40.服用烟酸应注意哪些问题？

①严重肝病、严重痛风患者禁用；

②糖尿病、青光眼、高尿酸血症、溃疡病、低血压、不稳定型心绞痛等患者慎用；

③孕妇、哺乳期妇女慎用；

④缓释制剂一般不在空腹状态下服用，应在少量低脂肪饮食后，睡前服用，要整粒吞服；

⑤用药过程中注意检查肝功能及血糖；

⑥与他汀类调脂药物合用时应慎重权衡利弊，以不同时间服用为好。

胆酸螯合剂

41.什么是胆酸螯合剂？它是如何发挥作用的？

胆酸螯合剂（阴离子交换树脂）又称为胆酸隔置剂，它能与肠内胆酸结合，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸而与树脂结合，之后从粪便排出，使血中胆固醇下降。本类药物临床采用的有考来烯胺和考来替泊等。能使LDL-C下降15%～20%，HDL-C升高3%～5%，对TG无影响或使其升高。主要用于高胆固醇血症。

42.胆酸螯合剂有哪些不良反应？服用时应注意哪些问题？

胆酸螯合剂口服不吸收，无全身不良反应，常见的不良反应为腹胀、轻度恶心、便秘。罕见的不良反应有腹泻、脂肪痢、肠梗阻及严重腹痛。服用本类药物时须注意以下问题：

①本类药物仅有降胆固醇作用，不能降TG，故治疗混合型血脂异常时须与其他调脂药物合用。

②本类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG>4.5mmol／L。

③有肠道疾病及顽固性便秘者不用。

④本类药物可干扰叶酸、地高辛、华法林、苯氧芬酸类药物（贝特类）及脂溶性维生素的吸收，故长期服用时应补充维生素A、维生素D和维生素K等。

43.常用的胆酸螯合剂有哪些? 其各自特点是什么? 应如何应用?

①考来烯胺，又名消胆胺。常用其氯化物型，口服不被吸收，在肠腔内其Cl-与胆汁酸交换，并与胆汁酸形成不被吸收的络合物从粪便排出，可使胆汁酸从粪便中排出量增加3～10倍，因此，阻断了胆酸的肠肝循环，使胆酸不能反复吸收利用；由于肝中胆酸减少，促使胆固醇向胆酸转化的限速酶更多地处于激活状态，促使更多的胆固醇转化为胆酸，不断排出体外，从而有效地降低循环中胆固醇和LDL-C的水平。

常用量，成人口服的起始剂量为5.7g（相当于无水考来烯胺树脂4g），每天1～2次，如需增加剂量，则应间隔4周，维持量为每天11.4g～22.8g，分2次，温开水混悬后服用。

②考来替泊，又名降胆宁。作用与考来烯胺相同。用药后24～48小时血浆胆固醇浓度开始降低，1个月内达最大疗效。

常用量，成人每天15g～90g，分2～4次，于餐前与少量水或饮料混合服用。

胆固醇吸收抑制剂

44.什么是胆固醇吸收抑制剂？其第一个用于临床的是哪个药物？它是如何发挥调脂作用的？

在肠道中抑制胆固醇吸收的药物称为胆固醇吸收抑制剂，其第一个用于临床的药物叫依折麦布（依泽替米贝）。它作用于小肠绒毛刷状缘，选择性地抑制胆汁和食物中的胆固醇吸收，降低小肠中的胆固醇向肝脏运转，使得肝脏胆固醇贮量降低，从而增加血液中胆固醇的清除。依折麦布不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝中的合成（如他汀类药物）。每天服用本品10mg，可抑制约54%的胆固醇吸收，使LDL-C降低18%左右。

本品的推荐剂量为每天1次，每次10mg，可单独服用或与他汀类调脂药物联合应用，本品可空腹或与食物同时服用。

45.依折麦布（依泽替米贝）的不良反应和应用的注意事项是什么？

依折麦布安全性较好。最常见的不良反应有头痛、腹痛和腹泻。其他不良反应有胃肠道功能紊乱、超敏反应（包括湿疹和血管性水肿），也有报道疲劳、胸痛、关节痛，偶有肝药酶增高及肝炎、胰腺炎、血小板减少症、胆石症和胆囊炎。单独应用或与贝特类调脂药物联用时可引起肌痛。

应用时应注意以下几点：

①活动性肝病或不明原因的转氨酶持续升高者禁用；孕妇慎用，哺乳期妇女不宜使用，不推荐10岁以下儿童使用。

②与胆酸螯合剂合用时，在服用胆酸螯合剂之前2小时或在之后4小时以上时服用本品；不推荐与贝特类调脂药物合用；使用环孢素期间应慎用本品。与他汀类调脂药物联合应用时，治疗前应先检查肝功能。

③在应用本品治疗时，应告知患者有发生肌病的危险。

特殊人群调脂药物的选择与应用

46.老年人为什么要重视调脂治疗？如何进行调脂治疗？

血脂异常是老年人常见的问题之一。血脂异常对老年人来说更具有引起心血管病的风险，因此，调节血脂对老年人而言远比青壮年更有意义。调脂治疗可降低冠心病的发生率和病死率的风险程度，且年龄越高，降低风险的程度越大。65岁以下与65岁以上相比，调脂治疗可使65岁以下老年人的冠心病发生率下降19%，病死率下降11%；可使65岁以上老人的冠心病发生率下降62%，病死率下降45%。由此可见，老年人应重视血脂异常的调治。

从药物调脂来说，血脂异常分为高胆固醇血症和高甘油三酯血症两种主要类型。前者首选药物为他汀类，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等；后者首选药物为贝特类，如吉非贝齐、非那贝特等。此外，如血脂康、烟酸类药物均可选用。以上这些药物是目前最为有效和安全的药物，患者只需在医生指导下坚持用药，就可将血脂控制在理想目标之内。

47.老年人使用调脂药物有哪些注意事项？

许多老年患者在接受调脂治疗的同时，还需要使用其他药物治疗其他疾病，因此，须合理使用调脂药物，注意因合并用药而引起的不良反应。目前常用的调脂药物为他汀类和贝特类，为安全应用起见，老年人应注意以下几个问题：

①调脂水平不要过低。血脂是人体不可缺少的生理物质，它不仅参与能量的产生和贮存，还是合成激素的原料。血脂水平过低，机体的生理活动将受到影响。因此，对老年人来说胆固醇过低并非好事，年龄超过70岁的老年人，胆固醇低于4.16mmol／L时，其危险性与胆固醇高于6.24mmol／L相当。血清胆固醇如果低于3.64mmol／L，则脑出血发生率会更高，而缩短寿命，故调脂水平应按患者心血管病的危险因素确定。

②排除可能影响血脂水平的因素。老年人中，影响血脂的因素较多，如老年性甲状腺功能减退，机体代谢率降低，70%～80%有心血管病变，如常伴有动脉粥样硬化，并有发生冠心病的危险，应早期发现和治疗甲状腺功能障碍，纠正血脂异常，以防止和降低心血管的发生和发展。

③调脂药物个体化治疗。根据血脂水平和心血管病的危险分层确定初始剂量，然后根据治疗反应调整剂量。首次用药4～6周复查安全性指标，如肝转氨酶、肌酸激酶和血脂，以后3～6个月复查上述指标，如能达到要求，改为6～12个月复查。

④预防肌病，如肌酸激酶（CK）超过正常上限10倍，应及时停药，以避免发生肌病。

⑤混合型血脂异常，此型需要他汀类药物与贝特类或烟酸类药物联合使用，要选择发生药物不良反应较小的药物，并从各自的小剂量开始，严密观察不良反应，监测肝功能与肌酸激酶。

⑥在调脂治疗的同时，应注意纠正其他动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病或糖耐量异常、吸烟、超重或肥胖等。

48.儿童、青少年血脂异常患者应如何调脂？

对青少年高胆固醇血症患者首选胆酸螯合剂，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以达到理想的血脂水平。常用的药物为考来烯胺（消胆胺）和考来替泊（降胆宁）。

烟酸具有良好的调脂效果，也用于儿童、青少年血脂异常患者的治疗。对家族性高胆固醇血症的青少年患者，短期应用安全有效，未见有明显副作用报道。然而该类药物在青少年人群及其长期应用的安全性尚无客观资料证实。故多数人主张慎用，仅用于胆酸螯合剂反应欠佳者。

他汀类药物在儿童、青少年人群中的用药经验尚不充足，待逐步积累。

49.血脂异常合并高血压病患者应该怎样选择调脂药物？

血脂异常和高血压病常常是相互伴发的两种疾病。血脂异常与高血压均为冠心病的危险因素。二者并存时，冠心病的发病率远远高于仅有一项存在时的发病率，说明二者具有协同作用。因此，对这类患者必须进行降压与降脂的积极治疗。降压治疗可参见第一部分高血压病题62。

对于血脂异常合并高血压患者进行药物治疗时，调脂药物应针对血脂异常的类型、程序选用合适的药物。

①单纯性血清总胆固醇水平增高为主，可选用下列药物：他汀类药物、胆酸螯合剂。

②单纯性甘油三酯高的患者可选用下列药物：贝特类、烟酸类药物。

③混合型血脂异常者可联合应用上述两类调脂药物。

50.血脂异常合并高血压病患者不宜服用哪些降压药物？

血脂异常合并高血压病患者不宜服用的降压药物与高血压病合并血脂异常不宜服用的降压药物相同，参见第一部分高血压病题63。

51.血脂异常合并糖尿病患者应如何选择药物？

血脂异常会引起糖尿病。在临床上常可以看到一些患者，血糖和血脂都升高，这有两种可能。第一，血脂异常发生在先，而导致血糖升高。这是因为血脂异常可产生脂毒性，损伤胰岛B细胞分泌胰岛素的功能或使胰岛素作用减弱（胰岛素抵抗）。第二，糖尿病发生在先，血糖升高而引起血脂升高，也就是继发性血脂异常。不过在临床上很难判定孰先孰后，但药物治疗都必须同时进行，即调脂药物和降糖药物并用。

①调脂药物：以低密度脂蛋白胆固醇作为首要治疗目标，首选他汀类药物，对他汀类药物有禁忌者可选用胆酸螯合剂。如果甘油三酯水平在2.26～5.64mmol／L时可应用贝特类药物。

如果高密度脂蛋白胆固醇低于1.00mmol／L时可选用贝特类或烟酸类药物。

②降糖药物：可选用格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍、阿卡波糖等。这些药能直接调节胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇的水平，有利于降低糖尿病患者发生冠心病的危险性。（未完）