肝脏移植手术前后患者的营养支持

王 营，曲 明，史彦芬，刘延军，张成钧，夏 强，张建军，陈小松

终末期肝脏疾病患者，尤其是伴有严重肝硬化的患者，经常伴有碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢的异常，导致患者的身体条件进一步恶化，出现营养不良。同时，进行了肝脏移植的终末期肝脏疾病患者，也常常伴有营养失调，其进一步发展，将影响患者的预后。因此，纠正终末期肝脏疾病患者的营养状态以及为肝脏移植后的患者提供充足的营养支持是肝脏移植成功的重要好条件之一[1]。自2003-01～2007-06笔者所在医院共施行原位肝脏移植102例，现将围手术期营养支持的资料报告如下。

1 对象及方法

1.1 对象 以自2003-01～2007-06笔者所在医院所施行的102例原位肝脏移植移植患者为研究对象，男81例，女21例；年龄17～65岁，平均48.6岁。其中良性终末期肝脏疾病76例（肝炎后肝硬化67例，原发性胆汁性肝硬化6例，原发性硬化性胆管炎2例，肝豆状核变性1例）。肝脏恶性肿瘤26例（原发性肝癌21例，转移性肝癌5例）。行经典原位肝脏移植100例，背驮式肝脏移植2例。本组中除原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和二次肝脏移植患者共13例术中行胆总管空肠Roux-Y吻合外,余均采用胆总管端端吻合。所有供体均为尸体供肝。

1.2 术后常规治疗方案 所有患者均于手术后带气管插管转至重症监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，SIMV或PSV模式，待患者意识清醒，自主呼吸恢复，咳嗽有力后，逐渐脱机，拔除气管插管。常规治疗：术前有感染病史或终末期肝硬化病史较长者选用亚胺培南（泰能）或注射用头孢吡肟（马斯平），另外选用抗厌氧菌药物甲硝唑或奥硝唑。若应用广谱抗生素时间较长（2周）以上，注意加用抗真菌药物大扶康或两性霉素B脂质体，效果不佳或不能耐受者可选用醋酸卡泊芬净（科赛斯）。巨细胞病毒或EB病毒血清学阳性者，给予注射用更昔洛韦。选用胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂预防应激性溃疡。乙肝病毒阳性者予以拉米夫定或阿德福韦口服，同时肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。免疫抑制剂方案：普乐可复（或新山地明、雷帕霉素）、骁悉和类固醇激素三联免疫方案。因可引起高脂血症，故术后1周内尽量避免使用雷帕霉素。

1.3 营养支持方案

1.3.1 术前营养支持方案 移植前营养支持的主要目的是防止营养和肌肉的进一步消耗，同时补充维生素和微量元素。总体来讲，补充的热量应该是基础能量消耗的1.2倍（大约30～35 kal/kg·d）。约60%～70%的热量应该由碳水化合物供给。并非所有的终末期肝脏患者都常规禁用蛋白，在患者能耐受的情况下尽量选用标准氨基酸，支链氨基酸只有在患者有顽固性肝性脑病的情况下才被考虑。在能耐受的情况下，蛋白至少应给到1 g/kg·d。注意适当补充叶酸、锌、镁等。此外，终末期肝脏患者骨营养不良的发生率较高，还应注意补充钙剂[2]。

1.3.2 术后营养支持方案 原则：以肠内营养为主，根据病情需要，辅以胃肠外营养。术前1 h将空肠螺旋形营养管（荷兰，纽迪希亚公司）与胃管同时置胃内，空肠营养管可依靠重力作用随着肠道蠕动进入空肠。如不能正常进入，术者可于术中辅助放入空肠上段。术后第1天，以5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml由肠内营养泵自空肠营养管匀速泵入，20 ml/h，电子加热器控制营养液温度37～40℃左右。加热器尽量靠近患者一侧，避免热量散失。第2天，选用短肽型肠内营养制剂百普力500 ml，空肠营养管匀速泵入，20 ml/h。第3天可改为1000 ml泵入，40～50 ml/h，第4天可根据具体情况加量至1 500～2000 ml。第5天改用整蛋白型肠内营养制剂能全力，1 500～2000 ml，经空肠营养管匀速泵入。如果患者一般情况可，肠功能恢复正常可改能全力口服。期间肠内营养不足部分由肠外营养予以补偿。

行胆肠吻合者，术中将空肠营养管置于肠肠吻合口以下，术后先予以肠外营养支持，选用中长链脂肪乳、15种氨基酸、多种微量元素及电解质等，患者肝功逐渐接近正常后，可改用标准氨基酸。术后第5天，患者肠功能恢复后，可酌情开始应用肠内营养制剂，方法同前。

1.4 监测指标 ①监测血糖变化情况，直至过渡到正常饮食；②监测肝功、肾功、电解质及免疫抑制剂浓度；③行痰培养、腹水培养、胆汁培养，监测肺部、腹腔、胆系感染情况；④监测腹部症状及体征：有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐情况；⑤观察患者刀口愈合情况。

2 结 果

所有102例患者中28例出现腹胀合并胃潴留。12例由于全身状况恶化，腹内压明显增高而终止肠内营养，改为全胃肠外营养。其余患者予以减慢输注速度并辅以胃肠动力药物后缓解。25例患者出现腹泻，通过纠正低蛋白血症、降低营养渗透压压、调节肠道微生物环境、减慢输注速度等治疗措施后均好转，继续行肠内营养。未见呕吐及吸入性肺炎等情况发生。所有患者中发生肺部感染者35例，胆系感染者5例，腹腔感染者2例，切口感染者2例，肾功能衰竭者8例，继发糖尿病者14例。本组患者术后病死12例，死亡原因为肺部感染和/或肾功能衰竭者9例，原发性移植肝无功能1例，心功能衰竭者1例，肝功能衰竭者1例。

3 讨 论

3.1 肝移植前的营养支持 终末期肝脏疾病患者，尤其是伴有肝硬化者，约53%常常伴有不同程度的营养不良。有研究表明，围手术期不同的营养状态影响着肝移植患者多种短期的临床指标，如住院期间发生的感染（包括细菌、病毒、霉菌）、重症监护室时间、住院时间以及住院期间移植物和供体的存活率等[3]。肝硬化患者长期肝脏代谢功能障碍，机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，同时存在不同的胃肠功能障碍，食欲不佳，常常表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱失衡，血浆氨基酸谱异常。

移植前营养支持的主要目的是防止营养和肌肉的进一步消耗，同时补充维生素和微量元素。总体来讲，补充的热量应该是基础能量消耗的1.2倍 （大约 30～35 kal/kg·d）。约60%～70%的热量应该由碳水化合物供给。并非所有的终末期肝脏患者都常规禁用蛋白，在患者能耐受的情况下尽量选用标准氨基酸，支链氨基酸只有在患者有顽固性肝性脑病的情况下才被考虑。在能耐受的情况下，蛋白至少应给到1 g/kg·d。注意适当补充叶酸、锌、镁等。此外，终末期肝脏患者骨营养不良的发生率较高，还应注意补充钙剂[2]。

在本组中，术后病死12例，属于ChildC级者8例，对于此类患者尽量减少腹胀及食欲不佳对进食造成的影响，在尽量肠内营养的基础上，可考虑选择富含支链氨基酸的氨基酸制剂进行静脉营养支持。为避免发展至重度营养不良以致于无法耐受手术，可规劝有肝脏移植愿望及条件的肝病患者在没有发展至重度营养不良以前尽早手术，以改善生活质量，减少医疗资源的浪费。

3.2 肝移植术后近期的营养支持 肝脏移植中无肝期门静脉阻断时间不一，导致患者胃肠道不同程度的瘀血，术后胃肠道黏膜存在不程度的肿胀和黏膜损伤。另外，由于手术应激，移植肝又经受了热缺血、冷缺血及再灌注损伤的影响，机体处于代谢紊乱状态，表现为葡萄糖利用受限、糖耐量异常，肝脏蛋白合成下降、分解增加，导致明显的营养代谢紊乱。尤其是术前营养不良、手术的应激、大剂量免疫抑制剂的应用等都大大提高了对营养支持的需要。在肝脏移植早期，蛋白质的代谢明显增加，可以通过测量尿液中尿素氮的含量来证明。正是由于尿素氮的大量丢失，因此研究主张肝脏移植早期蛋白质应该给予1.5～2.0 g/kg·d。在没有并发症的情况下，热量应该给予基础能量消耗的120%～130%。在移植后早期，如果患者能够耐受，肠内营养要优于肠外营养，除非患者出现胃肠道功能障碍。据报道，肠内营养可以减少肝移植术后感染的发生率，其代谢方面的并发症也少于胃肠外营养。肝移植术后早期，由于腹腔引流、胃肠液的丢失、液体过量等原因，常常导致患者电解质紊乱。利尿剂的应用，导致血清钾、钠、镁大量丢失，应注意加强监测，予以补充[1]。

本组患者中应用肠内营养时28例出现腹胀合并胃潴留。12例由于全身状况恶化，腹内压明显增高而终止肠内营养，改为全胃肠外营养。其余患者予以减慢输注速度并辅以胃肠动力药物后缓解。25例患者出现腹泻，通过纠正低蛋白血症、降低营养渗透压压、调节肠道微生物环境、减慢输注速度等治疗措施后均好转，继续行肠内营养。未见呕吐及吸入性肺炎等情况发生。

3.3 肝移植后远期营养支持 肝脏移植术后近期营养支持的主要目的是纠正营养缺乏，减少近期并发症的发生，促进患者早日康复。而远期的营养支持则重于预防。肝移植后期患者常常会出现体重明显增加，出现肥胖、高血糖、高血脂、高胆固醇血症[4,5]。这些并发症是导致心血管疾病的高危因素，因此应注意饮食，适当锻炼，加以预防。此外，患者长期服用免疫抑制剂，可以导致骨营养不良（包括骨质减少或骨质疏松），除注意加强锻炼、活动外，还应注意补充钙剂[6]。

本组患者后期并发糖尿病者14例，6例患者口服药物（优降糖、消渴丸）控制良好，余均予以皮下注射胰岛素控制。3.4 肠内外营养的比较 早期肠内营养可促进肠功能恢复，保护肠黏膜，预防细菌移位，减少肠源性感染。对于肝移植术后处于免疫抑制状态的患者有重要意义。此外，肠内营养符合生理状况，能够维持机体内环境稳定，营养物质经门静脉吸收，大量亲肝因子直接营养肝脏，有利于肝脏功能的恢复。此外，肝移植术后早期，患者多处于循环超负荷状态，早期肠内营养可大大减少静脉补液量，特别是避免早期使用脂肪乳制剂，达到保护移植肝的作用[7]。本组患者能正常按肠内营养方案进行肠内营养者恢复良好，中途改全胃肠外营养者预后一般较差。考虑除患者并发症外，该类患者术前一般情况均较差，此类患者应注意术前、术中、术后均衡营养支持。

总之，肝移植围手术前后的营养支持在不同时期应采取不同的个体化治疗方案，在患者能耐受的情况下尽量采用肠内营养。

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