高龄老年人原发性甲状腺功能减退症诊治分析

柳 青，史茂伟，张 静，王立欣，白红梅

原发性甲状腺功能减退症（甲减）是由甲状腺本身疾病引起，因甲状腺激素缺乏导致全身代谢低下，各系统功能减退，是老年人常见的疾病，但因病情隐匿进展，临床表现不典型，常易造成误诊漏诊。如能及时诊断，进行合理的替代治疗，患者可以很好地生活。为提高对该病的认识，提高患者生存质量，笔者所在医院2000-03～2006-09收治的18例80岁以上老年人原发性甲减的诊治情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例；男12例，女6例；年龄80～92岁，平均84岁。甲减病程最短8个月，最长10年。桥本甲状腺炎致甲减6例，经放射性131I治疗1例，经手术治疗3例，原有甲状腺功能亢进症经抗甲状腺药物治疗后继发甲减2例，原因不明6例，并除外垂体、下丘脑疾病引起的甲减。

1.2 临床表现 畏寒16例，表情淡漠17例，体重增加15例，纳差腹胀14例，便秘15例，浮肿4例，皮肤干燥14例，贫血5例，皮肤蜡黄5例，声音嘶哑5例，粘液性水肿1例，高血压1例，并发冠心病16例。

1.3 治疗方法 给予甲状腺片或左旋甲状腺素片 （L-T4）治疗，从小剂量开始，10～20 mg/d或12.5～25 μg/d，观察1～2周后再逐渐增加剂量，每次增加10～20 mg或12.5～25 μg，一旦有心脏症状或心电图缺血改变则减少至原剂量。治疗后患者首先出现利尿，精神转佳，语音清楚，皮肤滋润，有汗，大便正常，心率增快，体重减轻，甲减引起的心电图异常好转及恢复，实验室检查正常。全部症状消失需数月。长期给予最小维持量保持。具体剂量因人而异。于冬季及应激时适当加量，每3～6个月复查1次。

2 讨 论

老年甲减可以认为是老年人的普遍表现，随衰老而发展，往往因长时间误诊病情常发展得较为严重，应注意与其它疾病鉴别。如贫血、尿蛋白、高血脂、水肿、或心包积液不能用相应疾病解释时，要考虑甲减的可能性[1]。一般应与以下疾病鉴别：①肾炎：其重要的误诊原因是水肿，应注意其它低代谢低功能表现，进行常规FT3、FT4、TSH检查；②冠心病：部分甲减并发冠心病，或系甲减性心包心肌病，或甲减伴高脂血症，故按冠心病治疗，应注意到甲减背景的存在；③贫血：此时应考虑到甲减；④精神病：淡漠、迟钝、呆板是甲减的特点，少部分表现为精神分裂或躁狂症，应注意鉴别。

甲减最常见的原因为原发性甲减，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、放射性碘破坏、手术切除后，还有抗甲状腺药物使用不当所致药物性甲减，其他还有亚急性甲状腺炎、晚期甲状腺癌等。桥本甲状腺炎考虑可能与疾病发展本身有关，表现甲状腺功能状态与甲状腺自身抗体密切相关。放射性碘治疗引起甲减与碘131I剂量过大有关，应注意避免。因各种原因行甲状腺手术切除，应术后定期复查甲状腺功能，适时加用甲状腺片治疗减少甲减的发病率。甲抗患者经抗甲状腺药物治疗甲状腺功能恢复正常后亦应及时加用甲状腺片治疗以预防甲减的发生。甲减的本质就是全身各器官系统均可累及的全身性疾病，一些特殊表现可以看做甲减的症状，也可看做甲减的并发症，如并发心脏病，即甲减性心肌病、心包病、冠心病，特别是冠心病、心绞痛，因为病因学治疗上应使用甲状腺激素制剂替代治疗，但若用量过大又可导致心绞痛、心肌梗死发生，因此一旦确认并发冠心病，甲状腺片应从每日10 mg小剂量开始，而且增加剂量速度要缓慢，维持量也不应偏大。

替代疗法是治疗甲减的重要措施。老年人原发性甲减的治疗必须谨慎，以防代谢率突然增高引起心脏负荷增加，发生心绞痛、心肌梗死及严重的心律失常。最理想的药物是LT4。T4在体内半衰期长达1周，且在5’-脱碘酶作用下不断转换成生物活性较强的T3而发挥作用，应从小剂量开始。老年人还常常合用其它一些药物，这些药物有可能通过相互作用影响甲状腺素的吸收和代谢。如老年人常用的钙剂和铁剂会影响甲状腺素的吸收。另有一些药物会增加肝脏甲状腺素代谢或影响T4向T3转化（如胺碘酮）。总之，在老年人行甲状腺素替代治疗需要考虑年龄对激素代谢的影响，以及其它药物对甲状腺素代谢的影响[2]。

[1]高 研.老年人甲状腺功能减退症不容忽视.中华老年医学杂志，2000，19(2)：P91.

[2]Cooper DS.调整老年人左甲状腺素的替代治疗剂量：由于体重和其他药物的影响.第十三届国际甲状腺大会.阿根廷，2005，10，30.