4．28胶济铁路客车相撞事故致骨关节损伤特点分析

曹家树，刘 乐，易志坚，张 平，吴 冲，孟宁波

火车交通事故并非少见，当交通意外发生时，其冲击力巨大、突发性强，与其它交通事故所造成的损伤相比，有其自身特点。4.28胶济铁路特重大客车相撞事故不同于一般的火车交通事故，除被撞车厢患者遭受直接外力外，其他伤员多是由于惯性、离心力等造成的间接力造成的外伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集4.28事故后淄博市23家医院收治的416例患者中112例骨关节损伤患者较完整的病历资料。其中男61例，女51例；年龄最大80岁，最小3.5岁，平均38.8岁。

1.2 损伤类型及分类原则 以最终诊断为准，按损伤部位进行分类。

2 结 果

2.1 四肢骨折 共57例，占14%。上肢30例，其中肩胛骨5例，锁骨11例，肩关节3例，肱骨5例，尺桡骨5例，手1例。下肢27例，其中1例为肱骨内髁开放骨折，伴广泛软组织伤。

下肢骨折27例中股骨颈骨折1例，给予持续牵引治疗。膝关节半月板损伤1例，给予保守治疗。股骨骨折10例，其中4例为多发伤，开放骨折1例。视患者年龄、骨折移位情况、是否存在其它合并伤，分别给予石膏外固定、持续牵引及急症手术治疗。踝关节骨折6例，其中3例手术治疗，其余均行石膏外固定治疗。涉及胫腓骨骨折7例，胫骨平台骨折2例，开放骨折1例，分别行手术或石膏外固定治疗。另2例患者分别为跖骨骨折和足毁损伤，分别给予手术和石膏固定治疗。

2.2 脊柱损伤 患者共50例，占12%。因颈椎、胸椎、腰椎损伤机制、临床表现及治疗原则有所差异，将其分类。

2.2.1 颈椎损伤 患者15例，合并颈髓损伤5例，其中1例为C4/5横断，2例为C5/6椎体滑脱。所有患者中2例行手术治疗，1例为颅骨牵引。1例合并多发肋骨骨折，1例合并胸腰段骨折及踝关节骨折外，其余多合并不同程度软组织伤。

2.2.2 胸椎 胸椎骨折13例，其中截瘫患者2例，损伤节段以T12为主，共7例，最高节段为T7。对骨折伴截瘫患者均行一期手术治疗，对无神经症状患者除1例行手术治疗外，其余均行保守治疗。

2.2.3 腰椎及骶椎骨折 腰椎骨折20例，其中截瘫1例，椎体骨折中以L1、L2居多，伴有横突骨折者共5例，均为 L1～3节段。腰椎损伤患者中有2例合并严重合并伤，其中1例合并严重胸、腹外伤及多处皮肤挫裂伤；1例合并骶尾骨骨折、及大面积皮肤撕脱伤。腰椎骨折的治疗包括保守治疗10例，手术治疗7例，1例合并严重其它部位创伤，且L1、2爆裂骨折患者，因影像学检查无脊髓受压表现，给予对症支持治疗。涉及骶椎骨折的2例，因无神经症状，均行保守治疗。

2.3 骨盆骨折 在本次事故中所占比例较小，共5例占接诊患者的1%，就损伤来看，多为侧方挤压伤。患者多伴有皮肤软组织损伤及肢体骨折。除因其它合并伤需急诊手术外患者均接受骨盆吊带、外固定等保守治疗。

3 讨 论

火车作为我国现阶段最主要的交通工具之一，具有载客量大、安全、舒适的特点。每列列车长度超过500 m，牵引重量在1000～2000吨，平均时速在80 km以上，且我国火车仍在不断提速。其巨大的冲击力可想而知。本次火车事故为火车脱轨并相撞，所接患者的伤情不同于一般的火车撞人事故，具有其自身特点。

火车创伤一般分直接、间接、集群三类[1，2]。张天曾对4144例骨与关节损伤患者分析结果显示，火车交通事故大多为多发、多段骨折，开放性粉碎骨折为70%，肢体辗轧性离断伤705例，占17%，其中多肢体离断142例，达20.14%。火车创伤中肢体离断伤的严重程度较其它原因引起者更为严重复杂，再植可能性极小，再植成功的6例功能恢复不满意，均遗有关节僵化。单纯性骨折仅占10%，均伴有其它严重创伤[3]。

4．28重特大火车相撞事故不同于火车撞击行人所造成的交通事故。有以下特点：①火车脱轨后再被撞击，两次损伤暴力；②两火车都在行驶中，速度加倍，动能加倍；③患者多，救治任务重；④组织指挥要求高，患者转运矛盾突出；⑤骨科患者分布，四肢骨折57例，占14%；脊柱损伤患者共50例，占所有患者的12%；骨盆骨折共5例，占1%。四肢骨折中锁骨及股骨骨折所占比例较高。脊柱骨折中腰椎骨折所占比例高，同时多发横突骨折比例高。本组20例腰椎损伤患者中有5例合并1～3横突骨折。横突骨折发病机制为肌肉牵拉所致，非直接撞击所致。分析原因为火车侧翻时，人体因自身保护机制导致腰肌猛烈收缩，导致多节段的横突撕脱骨折。

近年来一些报道表明锁骨骨折外伤机制为直接外力所致。摔倒时，手掌虽首先着地，但由于患者体重和摔倒时的速度，肩部也会直接着地。本次事故中30例上肢损伤中锁骨骨折占11例，比例之高与当时的火车受力情况不无关系。

其次这次客车相撞是由于其中一列客车脱轨所致，故两列客车乘客受伤机制有所不同。脱轨客车内乘客首先遭受离心力作用，然后遭受另一辆客车撞击，多种外力作用导致患者伤情的多样性。另一列客车患者主要受伤机制为惯性作用，但其撞击的是迎面行驶的客车，所以撞击力相当巨大。受伤人员中皮肤软组织伤、骨关节损伤所占比例较大，而涉及颅脑、胸腹部损伤患者中以闭合损伤为主。主要原因是火车为脱轨后相撞，除被撞车厢人员伤亡惨重外（死亡70例），其它车厢患者多为间接暴力致伤。

最后，从本次事故伤情来看，住院患者的病死率较低（2例）。得益于积极有效的以下处理措施：①当大批患者送到时，按照先轻后重的原则尽快进行患者分类，优先抢救那些生命垂危的患者；②对多发伤患者的抢救，首先处理威胁生命的损伤，然后再处理其它损伤；③对同一解剖部位的损伤，如腹腔脏器损伤，不要满足于某一脏器损伤处的诊断；④损伤控制理论指导救治有重要作用。

[1]赵定麟.现代创伤外科学.北京：科学出版社，1999.43-60.

[2]黎 鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.31-35.

[3]张天曾.火车交通事故所致创伤的损伤特点分析.创伤外科杂志，2000，（2）：17-19.