迟发性运动障碍（TD）的再认识

颜文伟

迟发性运动障碍（TD）的再认识

颜文伟

有一位病人在服用齐拉西酮后，出现手指不自主扭动的现象，去问当地一位精神科主任，他居然回答说，“不是TD；TD的表现是嘴唇的扭动”。有一次，我问一位年轻医生，“锥体细胞是什么？”他回答不出。所以我想，应该在这里重新讲一讲这些基本问题。

锥体细胞是位于大脑皮层运动区的、负责发动骨骼肌运动的神经细胞，个儿比较大，连细胞、带上它众多的树状突（dendrites），样子就像“雪松”，顶端小、底盘大，呈锥体状，故名。它们的轴索（axon），就组合成运动神经，交叉到对侧，作为脊髓的主要部分（锥体束）支配全身骨骼肌肉；称为“锥体系统”。我们如果想要弯曲自己的右手肘关节，就要由左侧大脑皮层运动区的锥体细胞发出命令，指示右上臂的肱二头肌收缩。但是，与此同时，必须有锥体外系统的配合。所谓“锥体外系统”，位在大脑较深处的“黒质-纹状体”。由它发出命令，让肱三头肌放松；否则肘关节便无法活动，手臂就显得僵硬。在锥体外系统的神经细胞之间，信息是靠多巴胺神经递质（与乙酰胆碱神经递质协调配合）传递的。在服用抗精神病药后，多巴胺受体被阻断，信息难以下传，精神症状就此好转；但锥体外系统的信息也难下传，就出现了锥体外系不良反应。

抗精神病药引起的锥体外系不良反应（extrapyramidal symptoms，EPS），一般有以下3种表现。

1.急性肌张力障碍（acute dystonia）患者在服用抗精神病药后不久，突然出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）和斜颈等等。常见于肌注抗精神病药（如氟哌啶醇或齐拉西酮）后。患者感到十分痛苦，家属十分紧张，只要肌注东莨菪碱，便能立即好转。［但是，为什么肌注东莨菪碱就能好转？至今还原理不明，可以说，还是一个谜。同样是肌张力障碍，迟发的TD，肌注东莨菪碱就没有任何效果，为什么？不知道。］

2.静坐不能（akathasia）患者在服用抗精神病药后，有的会出现心烦意乱、心神不定、坐立不安等情况。有时，患者会诉述，似乎有“蚂蚁”在身体里“爬”那样难受；有的说是，心脏或骨头“发痒”。有些医生还会把它们误认为是躯体幻觉。在发生静坐不能时，应用苯海索或普萘洛尔，就可以立即好转。

3.类帕金森症（parkinsonian syndrome）患者在服用抗精神病药后，有可能出现像帕金森症那样的症状表现，或可称为药源性帕金森症。主要表现有三：

（1）运动不能（akinesia）患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况，往往因此呆坐一旁，出现“什么事情也不做”的局面；脸面毫无表情，似乎戴了个面具一样。一般都被家属误认为“懒”、“抑郁”。有些医生护士也会把它们当作“阴性症状”，为此增加药量，结果反而更加严重。这种情况在服用利培酮时很常见，但往往都被忽视。

（2）肌张力增加（hypertonia）在给患者检查关节活动时，检查者会感到阻力，可称为“肌强直”；有时，关节活动会表现为咬合得不好的齿轮那样，被称为“齿轮样强直”。

（3）静止性震颤（static tremor）在这里，先对震颤稍作一些说明。震颤（tremor），一般可以分为3类：①姿势性震颤，让肢体维持一定姿势时，出现细小、快速的震颤。检查者可让患者手臂向前平伸，手指分开，就会出现以中指为轴心的震颤动作。如果在他的手上平铺一张纸，可以比较清楚地看到纸边出现“放大”了的震颤。常见于甲亢或服用碳酸锂之后。②意向性震颤，在用手或手指进行有目的的动作时，会出现细小的震颤，往往每秒8～12次。常见于老年人，俗称为“哆哆嗦嗦”。③静止性震颤，在不做自主动作或自己不注意时，肢体或其他部位出现频率较慢（每秒4～8次）、振幅较大的震颤；一旦加以注意，便见减轻或消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤，就是这种情况。

此外类帕金森症还有前冲样的步态、吞咽困难等等。

实际上，还有第4种锥体外系不良反应，就是迟发性运动障碍［tardive dyskinesia，TD，还包括迟发性肌张力障碍（tardive dystonia，TDt）］。如今，往往把它另提出来、与锥体外系不良反应并列，因为它们的表现与EPS不同、病因不同、治疗也不相同。

所谓“迟发性”，就是说，并非发生于刚刚开始应用抗精神病药的时候，而是发生在用药较久以后。从症状表现看，迟发性运动障碍和震颤，都是“不自主运动”。

不自主运动（involuntary movements），亦称“不随意运动”，是指病人意识清楚时却不能自行控制的骨骼肌动作。临床常见属于锥体系统的，如：肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛等；属于锥体外系统的，如：震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等。属于锥体系统的，通常见于神经病变或癫痫，不在我们今天讨论的范围。

所有属于锥体外系统的不自主运动的特点是：①“不随意”，也就是不受意志支配；②在受到注意或在进行自主动作时，会减轻或消失；③睡眠时消失。前面提到的静止性震颤就是如此，在不注意时会表现得比较严重。我常常提醒护士，在精神病人吃饭时，不要和他们讲什么问题，否则他们会不注意自己端着的饭碗，就有可能发生静止性震颤，以至泼翻了饭菜。

震颤是反复的、有规则的、节律性的不自主运动。震颤不是迟发性运动障碍的表现。可以这么说，除了震颤之外的不自主运动，都可能是迟发性运动障碍的症状表现。按种类分，有：①扭转痉挛是指颈、躯干或肢体近端大关节的缓慢的、扭转性的不自主动作。②角弓反张指躯干呈现背屈性（向后）痉挛。③斜颈指头颈不规则地、不自主地向一侧扭转。④手足徐动（指划样动作）指肢体远端小关节的、缓慢的、不规则的蠕动。⑤舞蹈样运动指肢体近端大关节的，快速、不规则、无目的的不自主运动，有点像舞蹈那样。⑥投掷运动比舞蹈样运动的幅度更大，像投掷手榴弹那样。从表现的部位看，可能涉及肢体、头、面、舌等肌肉，往往是综合了以上各种运动性质而表现出来。

实际上，运动障碍（dyskinesia）本来是神经系统病理变化的症状表现，应该属于神经科的范畴；由于抗精神病药的应用，才与我们精神科挂了钩。说个趣事。夏老还在世时，有一次我看到他的嘴像在嚼什么东西，心想“夏老也挺时髦，还吃口香糖呢”。不一会儿，他讲话了，并没有口香糖么！实际上，这是相当多老年人具有的“自发性运动障碍”：咀嚼样动作、舌头舔牙齿、嘟嘴、噘嘴。据说有人统计，多达19%！至于迟发性运动障碍，那是抗精神病药引起的，其早期表现就与之类似，称为“口-唇-舌三联征”。有的人，在这方面并不明显，却表现为手指扭动（手足徐动）或手臂挥动（舞蹈样动作）。有个女青年，应用利培酮的维持量，每天1mg。3年后，有一天，在考试时，右手正在写字，左手指却向上升起、扭动。老师还以为她在举手、有什么问题。她这才发现自己出现了TD。就这样，虽然停了利培酮，换用氯氮平，迟发性运动障碍还持续到现在已经十几年，仍然没有好转。有的人，综合了“扭动”和“舞蹈”，表现为脸面的“怪动作”；以前不了解，有人就在书上把它描述为精神分裂症的症状：“装相（mannerism）”。记得那是20世纪70年代，我们医院里有一个慢性精神分裂症病人，病情缓解得还好，可以在医院内自由活动，但是头颈严重后仰，走路时必须自己用手把头往前弯，否则看不到前面。我们还以为这是慢性病人的表现。现在回想起来，这是我们给他长期服用抗精神病药的后果——TD。另一个女病人，脸面和手指都有不规则的扭动，上级医生还示教说，“这是慢性精神分裂症的表现”。这个慢性病人早已不吃抗精神病药了，所以大家都没有考虑把她的表现与药物挂钩。实际上她也正是TD患者，停了药也好不了！

大概是1985年，美国国立精神卫生研究所（NIMH）与我们合作调查我院住院病人的TD患病率，由我与另一位医生负责。美国来的那位Gao医生是毕业刚4年、一直在实验室工作、没有多少临床经验的医生。他把典型的静止性震颤都看作TD，我与他有了争论，结果只得请夏老一个个病例进行复核。我们调查的结果是9%～10%的患病率。当时，我们没有给患者停药，患病率可能低了一些，因为抗精神病药有可能会掩盖TD症状。据说，后来北京某医院分期分批给病人停药2周以上，然后调查TD，发现患病率竟高达50%！夏老就此告诉我们一件往事：刚有氯丙嗪的时候，把氯丙嗪等可以治疗精神分裂症的药品称为major tranquilizer，就是夏老定的中文名称“强镇定剂”；把现在称为抗焦虑药的苯二氮卓艹类药等称为minor tranquilizer“弱镇定剂”。这种叫法，有很大问题。两种药，似乎只是镇定作用强弱之分，实际上它们的药理作用完全不一样。完全不应该把小剂量的“强镇定剂”当作“弱镇定剂”或安眠药来应用。氯丙嗪等“强镇定剂”有可能引起TD，所以美国精神病学会（APA）建议废除“镇定剂”这个名称，并曾经给全美国内外各科医生发了几百万封信（当时还没有email），提请注意“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药，以免引起TD”。TD的发生，与抗精神病药的剂量无关，与它用药时间的长短有关。给精神分裂症患者应用抗精神病药，出现了TD，那是偶然意外，如能及早停药，或许可以好转；如果实在不能好转，也没有办法。但是，如果给那些不是精神分裂症的患者应用抗精神病药，出现了TD，那就是罪过！当年受过夏老教诲的我们这一代精神科医生，对于这一点都很重视，都不随便乱用抗精神病药，从来不把它们当作安眠药来应用。

但是，近年来，我发现某些精神科医生不知道或不重视这个问题。有一个药，叫“黛力新”，如今在内外科、神经科，用得很普遍，据说可以治疗神经症、抑郁症。这是把一种与氯丙嗪同样年龄的老抗精神病药三氟噻吨、加上一种三环抗抑郁药四甲蒽丙胺的“混合品”。美国食品与药品管理局（FDA）认为它是不合理处方，至今不同意上市；特别是，认为它的应用违反了前述“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药，以免引起TD”的原则。事实证明，国内已经有了3例“黛力新”引发的TD。我看到的1例是在某医学院心理科用“黛力新”治疗焦虑症3年之久，出现了斜颈和角弓反张，还不认识，说要再加大剂量。她到我院门诊，请我院一位中医副院长诊治，才转到我处。那时候已经到了全身扭动、无法独自行走的地步。看来，这个老问题必须提请大家重视了。

按目前能够检索到的资料显示，仅氯氮平没有明确的TD报道；奥氮平致TD较少，全球只有4例报道。较多报道的是利培酮、氟哌啶醇和齐拉西酮。看来，出现TD后，只可采用氯氮平或奥氮平作为维持用药了。

在本文即将刊出前数月，门诊来了2例患者。一例是精神分裂症，正在服用喹硫平，出现了反复抬眉、嘴唇扭动。去某省最大精神病院、找最权威的老主任诊治，居然认为没有问题，说是“太紧张焦虑了”。实际上该教授没有认识到，这正是TD。我让他立即停用喹硫平，换用奥氮平5 mg维持。1个月后复诊，已见明显好转，只剩下难得几次不自觉的抬眉动作。家属为此感慨不已。另一例是服用利培酮已多年的成年精神分裂症患者，半年前来我院门诊，一位高年资医生在门诊记录中写着“两手小动作很多”，未予重视。实际上这是TD，及至半年后来我门诊时，不但双手扭动明显，而且已经发展到全身众多关节，连讲话也受到影响。即使让他立即停药，已经太晚，1个月后毫无好转趋势。

再重复一遍：除了精神分裂症之外，提请大家不要随便把抗精神病药（不论第一代还是第二代）当作镇静剂或安眠药，应用于那些不是精神分裂症的病人（包括抑郁症或焦虑症病人），以免产生迟发性运动障碍（TD）。因为从目前的医学水平看来，迟发性运动障碍没有很好的治疗方法，往往延续终身。用夏老的话来说：“那是罪过”！

2009-06-30）

（本文编辑：张红霞）

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