46例孕产妇死亡原因分析

蒋久富,黄 茜,文 扬,税国朋

(1.射洪县人民医院,四川 射洪 629200;2.射洪县妇幼保健院,四川 射洪 629200)

孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济和卫生事业发展的重要指标,也是反映母婴安全的重要指标[1]。为找出有针对性的干预措施,有效降低我县孕产妇死亡率,现将我县 1996年 -2008年死亡情况分析如下:

1 资料和方法

1.1 资料来源:1996年至 2008年共 13年间,本县境内活产婴儿数与孕产妇死亡情况。对象:本县有正式户口的孕产妇(含计划外妊娠)、户口不在本地暂住的孕产妇。孕产妇监测统计时限:从妊娠开始至妊娠终止后 42天内。收集项目:活产数、孕产妇死亡数、地区、人群分布、死亡原因[1]。

1.2 分析方法:按 WHO标准,①采集:由县保健院依据中国孕产妇死亡监测方案 ,对我县 1996年 -2008年死亡的 46例孕产妇了解死亡过程及病史,包括孕期、产时、产后情况,发病、死亡经过与既往史,整理出病历摘要或死亡调查小结。②依据直接产科与间接产科原因、参考 ICD-10疾病分类原则进行孕产妇死亡诊断与分类。③每年由省派驻县专家指导组织专家或县卫生局组织进行死亡个案讨论,明确死因构成和影响因素,总结教训,资料归档。

2 结 果

2.1 1996年 -2008年,全县婴儿活产数 87571例,孕产妇死亡 46例,孕产妇死亡率 52.53/10万。

2.2 死亡孕产妇一般特征:死亡孕产妇最小 18岁,最大 37岁,平均年龄 32岁;文化程度集中在小学和初中 39例(84.78%);多次妊娠(2次以上)占78.3%,孕期保健不规范 85.7%,农村 41例,城镇居民 5例,见表 1。

表1 死亡孕产妇一般特征

2.3 死亡病因排位:死于直接产科原因 32例(69.57%),非直接产科原因 14例(30.43%)。产科因素中产后出血 27例首位(58.70%),其中子宫收缩乏力 18例 (39.13%)、胎盘粘连 5例(18.5%)、软产道裂伤 4例,妊娠期高血压病 4例、羊水栓塞(尸检病理证实)1例。非直接产科原因中妊娠合并心脏病 6例、血液系统疾病 3例、产后脑炎 2例、产后脑梗塞 1例、病毒性肝炎 1例,病因不明 1例。

2.4 死亡与孕期分布:无孕早期(＜12周)死亡,死于孕中期(12-28周)3例、孕晚期(≥28周)1例,孕期占 8.70%;分娩死亡 1例(羊水栓塞);死于产后 41例 ,占 89.1%。

2.5 孕产妇分娩地点及死亡地点:在家及个体诊所分娩 19例,死亡 14例;卫生院分娩 15例,死亡 13例;在县级医院分娩 7例,死亡 18例(含转入),转入市级医院分娩死亡 1例。

2.6 分娩方式(不含产前):阴道分娩 29例,剖宫产13例。

3 讨 论

孕产妇死亡是指从妊娠开始至产后 42天死亡者,不论妊娠时间和部位,因任何与妊娠有关或由于妊娠处理中,而加重疾病造成的死亡,不包括意外、葡萄胎和节育手术死亡者[1]。其原因从宏观分析为社会因素、生物医学两种。本组资料来自县级地区,属川中人口百万丘陵县,农村人口占全县人口3/4多(1996年 866136/1011829人 ,2008年 789160/1020615人)。孕产妇死亡率 52.53/10万,明显高于国家控制线 40/10万。根据人口分布与死亡特征可看出:死亡孕产妇集中在有多次妊娠史、年龄偏大、无计划怀孕的农村妇女居多。她们受教育少,普遍是小学或近初中(84.78%),深受传统生育观念及经济基础差的影响,认为妊娠过程是生物繁衍现象,无孕期保健意识,不愿意到医疗保健机构建卡、不接受产前检查,选择在家生孩子节约开支,以及计划外受孕私自购药行药流或诊所引产,孕产妇生命危险均相当大,与凡孕期接受过产前保健的妇女发生孕产妇死亡的危险性小于那些孕期未接受过产前保健的妇女[2]结论相符。因此加大健康教育宣传,提高孕产妇主动接受保健的意识,落实国家农村孕产妇住院分娩补助政策,提高农村孕产妇住院分娩率,杜绝在家及个体诊所分娩。

生物医学原因所致孕产妇死亡可分为直接产科原因与间接产科原因。前者中产后出血为第一死因(58.70%),而非直接产科原因尾随其后(26.09%)。产后出血以子宫收缩乏力为主(18/27),除去产妇精神过度紧张、疲乏等自身因素外,与产科接生人员在一、二产程判断处理不当、不能及时主动分析病因、评估处理产后出血紧密相关。本组有 3例滴注缩宫素加强宫缩用量大滴速快,第二产程延长拨露较久胎头水肿误判为着冠行胎吸、腹部加压助产分娩,结果胎儿较大且 1分钟 Apgar评分低于 3分、产妇发生收缩乏力与产道裂伤大出血双亡,产生赔偿。另一方面有的乡镇医院目前剖宫产手术常为外科医师主导,未受产科专业训练,剖宫产指征因利益驱使放宽,甚至刚过孕 37周无产科病理征或合并症要求即手术;术前准备不充分;术中操作不规范、粗暴致羊水栓塞风险或子宫切口撕裂出血机率增加,胎儿娩出后缩宫素应用量、途径、时机未把握好,遇到胎盘粘连挽出后不能判断是粘连、植入或收缩乏力引起出血,常低估出血量,导致抢救延误,常有在决定用按摩、压迫、热敷、缝合子宫或切除子宫止血等措施时不知何种最佳,待上级医院医师出诊现场或转出时已无法抢救。

由于妊娠期个体内各器官系统功能改变,尤其重要器官心、肝、肾、肺、脑负担加重,使原有各种合并症问题更加复杂,一旦感冒等感染、手术、麻醉、出血、分娩体力消耗与血液循环重新分布,诱发病情迅速发展多变,可能出现上述器官功能障碍或多器官衰竭,使诊断和处理方面与非孕期有许多不同[3],救治时多有相互矛盾的治疗,不易成功。有时合并的病症数小时甚至数分钟内在围生期突然加重而死亡,如果产科医师专业知识面窄、经验缺乏,不能预见到病情严重性与复杂性,不会诊、不上转,未履行病情告知,易发生医疗纠纷。本组合并症 14例占死亡病例近三分之一(30.43%)多分布在未开展降消项目、未严格强调母婴保健执法检查的 5年前就是例证。

对于病理妊娠如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等,早发现,早治疗,避免轻症发展为重症(如子痫)出现母儿生命危险。

综上所述,提高县乡村三级产科人员和妇幼保健人员的全科知识及抢救能力,对孕产妇高危评分,落实好转诊会诊制度。同时加强产科设施的建设,打击非法接生,全面实行国家农村孕产妇住院分娩补助政策,使孕产妇在发生危急情况下得到有效救治,方能减少孕产妇死亡,更好地控制孕产妇死亡率。

[1] 四川省妇幼卫生监测工作手册.中国孕产妇死亡监测方案.2007;22

[2] 陈文秋.2001—2006年成都孕产妇死亡分析及措施 [J].实用妇科杂志,2007,23(10):641

[3] 顾美皎.妇女保健学[M].北京:科学出版社,2004.68