巩膜开窗方式 I期植入羟基磷灰石义眼座

徐 威,郑小薇,陈嘉莹

(汕头大学医学院第一附属医院眼科,广东 汕头 515041)

在眼科临床工作中常常遇到严重眼外伤、眼内炎、绝对期青光眼、眼球萎缩甚至眼内肿瘤的患者,该类患者一般已丧失全部视功能,且有明显刺激症状或影响美观,因而往往需要摘除眼球,为获得满意的术后外观,最好的方法就是植入义眼座后安放薄形义眼片。本文就 60例行眼球内容物剜除同时采用巩膜开窗方式 I期植入羟基磷灰石义眼座的患者进行总结,其术后观察最长达 5年,效果理想,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:5年中共收集 60例病例 60眼,其中

男性 36例、女性 24例,年龄最大者 68岁、最小者仅

3岁;严重眼外伤 12例、眼内炎 5例、绝对期青光眼17例、眼球萎缩 23例、眼球肿瘤 3例。义眼座全部采用国产(北京生物制品研究所),直径 16-20mm,义眼座微孔直径 300μm。

1.2 手术方法:全部病例均行眼球内容物剜除,不保留角膜,充分压迫止血后碘伏烧灼巩膜内表面,用金属球(选择比义眼座大 2-4mm金属球)扩充巩膜腔,在四条直肌之间各剪除最大约 4×8mm纵向梭形巩膜条,植入 100ml生理盐水加 2万 u庆大霉素浸泡后湿润的羟基磷灰石义眼座,分别在 3点、9点、6点及 12点方位巩膜缘剪除一小三角形巩膜,6-0可吸收缝线对位板层间断或连续缝合巩膜,完整包裹义眼座;9-0尼龙线或 6-0可吸收缝线筋膜和球结膜分层缝合;结膜囊涂凡士林油膏,放置义眼片模后单眼绷带包扎。

1.3 术后处理:使用适量镇痛剂、抗生素和激素以减轻术后反应,术后第一天换药,第二天即可拆除绷带,结膜囊滴抗生素眼药水和眼膏。义眼模片一般放置半月至 3周即可改为放置薄形义眼,注意先行放置义眼直径应略大 2-3mm,在约四周的时间内逐步调整到合适大小。

2 结 果

术后有程度不等的眼睑水肿和眼痛症状,眼睑水肿一般在 3-7天消退,眼痛约持续一周时间,但均能克服(全部病例中有两例幼儿,一例视网膜母细胞瘤,年仅 3岁;一例眼外伤后眼内炎,年仅 5岁,术后均能克服疼痛)。术后随访最短者 6月,最长者 5年,无一例出现结膜囊狭窄、义眼座排斥等现象。因该手术方法不剪断眼外肌,故术后义眼座活动度情况几乎不受到影响,眼眶外观饱满,放置义眼后双侧对称,若连杆放置薄形义眼,义眼片活动几乎同正常眼。

3 讨 论

羟基磷灰石义眼座具有极好的生物相容性,是迄今为止最好的眼球摘除后眼眶内填充物或眼球替代物[1]。过去采用最多的 I期植入方法是直接巩膜腔内植入或巩膜后肌锥植入[2-5],但我院同期和之前巩膜腔直接包裹植入者共 22例,有超过 3成病例(8例)发生程度不等的排斥反应,时间最短者出现在术后 3个月,最长者不超过 2年;排斥反应较轻者义眼座暴露直径约 10mm,较重者超过一半的义眼座外露,且常常伴有球结膜收缩、结膜囊狭窄等并发症,这与国内及国外相关文献报道基本一致[6,7];而肌锥后植入者共 10例,虽然无排斥反应发生,但术后长时间结膜囊均有大量分泌物,且义眼活动度不如巩膜腔内植入者[8]。

巩膜腔内直接植入义眼座之所以发生排斥暴露现象,是因为无肉芽组织长入义眼座微孔从而不能使其纤维血管化,而没有纤维血管化的义眼座长时间直接刺激巩膜导致巩膜组织逐渐溶解吸收;当义眼座外露过多后又造成球结膜和筋膜组织的收缩,最终形成结膜囊狭窄。而巩膜后肌锥植入义眼座,无论是否剪开巩膜,均易出现双层巩膜组织之间存在潜在腔隙,从而导致术后长时间产生大量分泌物;且肌锥植入义眼座需剪断视神经,术中出血较多,术后出现球后血肿的可能性加大;再者,由于后端游离,术后义眼座的活动度不如巩膜腔内植入者。

而采用巩膜开窗的方式植入义眼座,具有以下几方面的优点:(1)不需要剪断眼外肌和视神经,眼球生理结构保持完好,手术步骤简单且出血减少;(2)巩膜开窗后巩膜张力减小,较容易植入义眼座;(3)同巩膜腔内直接植入相比更容易将义眼座放置到巩膜腔及眼眶深部;(4)由于巩膜张力减小,前端更容易将义眼座完整包裹缝合,因而球结膜和筋膜的张力同样相应减小;(5)巩膜在四条直肌之间开窗,便于义眼座直接接触到眼眶血管筋膜组织,利于肉芽组织长入义眼座微孔,从而使义眼座纤维血管化,最终减少了术后感染尤其是义眼座发生排斥反应的机会[9]。因此,笔者认为,眼球内容物剜除同时 I期植入羟基磷灰石义眼座采用巩膜开窗是一种十分理想的手术方式。

[1] 蔡 涛,李毅宏.羟基磷灰石义眼台的生物学特征 [J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(44):8754-8757

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[3] 李 鸿,赵 敏,肖云康,王永红.不同术式羟基磷灰石义眼座植入的临床分析 [J].重庆医药,2005,34(5):753-754

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[5] 廖 萱,彭远光,李建华.自体巩膜遮盖羟基磷灰石义眼座植入术的临床观察 [J].川北医学院学报,2006,21(3):231-232

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[7] Jordan DR,Gilberg S,Bawazeer A.Coralline hydroxyapatite orbital implant(bio2eye):experiencewith 158 patients[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2004,20(1):69274

[8] 雷海云.自体双层巩膜覆盖羟基磷灰石肌锥内植入术的临床观察 [J].国际眼科杂志,2009,9(12):2434-2435

[9] 黄丹平,刘金陵,郭晓东,等.兔眶内植入珊瑚羟基磷灰石的实验研究 [J].中国实用眼科杂志,2000,18(8):459-462