急性胰腺炎的CT分析

何平 文勇 张勇

（四川省广元市中医院 广元628000）

急性胰腺炎是一种常见并且严重的急腹症，是胰酶对胰腺本身自身消化引起的化学性炎症[1]。病理上可分为水肿型和出血坏死型，水肿型常能自限，通常在发作数日后可完全恢复，而出血坏死型病情危重、病死率高，通常需要手术处理。多层螺旋CT较常规CT具有更高的速度、更薄的准直器，在三个断面上均能得到清晰的容积图像，并具有强大的后处理功能，可进行曲面重建、多平面重建，极大地提高了CT对急性胰腺炎及其并发症的诊断能力[2]。现回顾性分析21例急性胰腺炎的临床及多层螺旋CT资料，以探讨多层螺旋CT对急性胰腺炎及其并发症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例；年龄最小24岁，最大71岁，其中30～50岁占85.7%。临床上表现为剧烈腹痛、恶心呕吐。查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣消失。其中急性进行性上腹剧痛16例，放射到腰背部10例，伴恶心、呕吐12例，白细胞计数升高17例，血尿淀粉酶升高17例，有胆囊炎胆石症5例，多年饮酒史8例。21例经临床化验及腹腔穿刺证实，其中4例经手术确诊。

1.2 CT检查 均于发病2d内首次扫描，最长复查时间为6周，使用GE公司HISpeed Dual多层螺旋CT机平扫和增强扫描，使用高压注射器以3～4 mL/s流速静脉注射碘海醇（300 mg/mL）100 mL，行上腹部三期（动脉期、门静脉期、延时期）薄层螺旋扫描，全部病例均行胰腺曲面重建、容积重建，有助于显示胰管和胆管以及胰腺周围结构，以便更直观、清楚地观察胰腺大小、形态、密度、边缘及胰腺周围、胸腹腔有无液体等情况。

1.3 急性胰腺炎CT分级 根据CT图像，将急性胰腺炎分为5级。A级：胰腺及胰周显示正常；B级：胰腺局部或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液），但无胰周受侵；C级：胰腺本身异常，伴胰周脂肪炎性改变，无积液征象；D级：除胰腺病变外，胰周有单发性积液区；E级：除胰腺病变外，胰周有两个或多个积液区，或在胰内或胰周有气泡。将A、B、C级归为水肿型，D、E级归为出血坏死型。

2 结果

2.1 急性水肿型胰腺炎 共17例，占81.0%。其中2例（9.5%）属A级，胰腺无明显异常；9例（42.8%）属B级，其中1例呈局限性胰头增大，1例胰体增大，1例呈局限性胰尾增大，其余均为弥漫性增大；6例（28.6%）为C级。8例伴有少量胸腔积液。

2.2 急性出血坏死型胰腺炎 共4例，占19.0%，其中1例（4.8%）属D级，3例（14.3%）属E级。4例均有不同程度胰外液潴留，全部在小网膜囊内及胃脾之间，大部分累及双肾前间隙及伴有吉氏筋膜增厚。胰腺出血坏死表现为胰腺内点状、片状或大范围无增强效应的低密度坏死灶。胰周间隙渗出及积液4例，2例并发胰周脓肿，1例假囊肿形成，2例继发感染。

3 讨论

3.1 急性胰腺炎病因 本病常由暴饮暴食、酗酒、胆道结石、感染、外伤等因素诱发。上述各种病因导致胰腺导管阻塞，胰管内张力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶引起胰腺组织的自溶，同时胆盐激活脂肪酶，导致脂肪坏死，严重时胰体组织广泛坏死，间质小血管壁坏死时可引起出血。其病情凶险，因胰腺水肿使其体积明显增大，且增大程度与临床严重程度相一致。所以当临床怀疑为胰腺炎时，应及时做CT检查，为临床估计预后、制定治疗方案提供可靠依据。

3.2 急性胰腺炎的CT表现

3.2.1 胰腺形态体积改变 单纯性急性胰腺炎病变较轻，CT扫描可无阳性表现，胰腺体积增大可表现为弥漫性或局限性增大。胰腺体积肿大、形态不规则、轮廓模糊改变对急性胰腺炎的CT诊断有较大价值，可作为诊断依据。

3.2.2 胰腺密度改变 是急性胰腺炎分型的主要依据。急性单纯性胰腺炎密度一般较均匀或轻度减低，表示胰腺炎性水肿。急性坏死型胰腺炎可见胰腺内不同程度和范围的低密度区，增强后显示胰实质局灶和弥漫的不强化区，合并出血，其内伴有点、片状高密度灶，CT值60～70 HU。胰腺坏死多累及体尾部，胰头部血供侧支循环丰富，很少发生坏死。

3.2.3 胰周改变 炎症累及胰周脂肪组织，胰周脂肪层模糊、消失。炎症渗液进入胰周脂肪间隙，胰腺被膜增厚掀起，肾旁间隙内常见液体潴留，肾前筋膜增厚，CT表现为模糊条索状影。单纯胰周积液CT值低＜15 HU，如CT值较高＞25 HU是伴有脂肪坏死的指征[3]。

3.2.4 胰外表现 （1）腹水：是胰腺非特异性炎性渗出的结果，常表现为小网膜囊及腹膜腔和左侧结肠旁沟积液。当胰管破裂时，胰液外溢，溢出胰液积聚在胰腺前或外侧的包膜下，形成胰内积液；积聚胰液增多达一定程度时，胰腺包膜破裂，胰沿着筋膜间隙向各个方向扩散。因小网膜囊与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和壁层腹膜，因此该处最常受累。腹膜后腔为另一薄弱点，因此左侧结肠旁沟亦常受累。由此可见，在急性胰腺炎术前及术后CT检查，腹腔积液量的增强及减少可作为判断病情恶化或好转的参考指标之一。（2）胸水：胸腔内积液量一般都较少，可能是急性胰腺炎全身中毒反应在胸膜的一种表现，胸水多为单侧，少数为双侧，有时两下肺可见絮状模糊阴影。（3）假性囊肿：既可以出现在胰实质内也可出现在胰外，可单发或多发。大约在胰腺炎病程的4～6周内形成，是由于积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成。

3.3 CT增强扫描诊断急性胰腺炎的意义 分辨急性胰腺炎是水肿型还是出血坏死型，对诊断急性胰腺炎类型、判断预后、制订治疗方案具有重要意义，CT增强扫描在这一方面具有独特之处。急性单纯水肿型胰腺炎由于血管扩张、血流量增多、血管通透性增加，CT增强扫描时胰腺显示均明显强化；急性出血坏死型胰腺炎由于胰腺血供不足，增强效应降低，胰腺坏死区不强化，表现为增强扫描后的低密度区。

3.4 诊断与鉴别诊断 根据临床资料结合血清、尿淀粉酶实验及B超检查，急性胰腺炎一般可作出明确诊断。CT检查不仅可以显示胰腺坏死的程度、部位、范围，还可以了解病变的消退、吸收和进展情况，因此是确诊急性胰腺炎比较可靠的手段。在鉴别诊断方面，坏死性胰腺炎需与单纯胰腺炎及胰腺其它疾病进行鉴别诊断。单纯性胰腺炎：以胰腺的一过性水肿为特点，CT表现为胰腺局灶性或弥漫性肿大、轮廓稍模糊等，且临床症状轻，经保守治疗或支持治疗24～72 h，症状基本好转。胰腺肿瘤：胰腺的良、恶性肿瘤都可引起胰腺局部或大部肿块，良性进展缓慢，临床症状轻微；CT表现为密度均匀的实质性或囊性或囊实性占位，大部分无分叶，可有钙化。胰腺恶性肿瘤最常见的是胰腺癌，CT扫描胰腺局部实质性肿块或弥漫性肿大，增强扫描不均匀强化，腹膜后、肝门、脾门淋巴结肿大，胆总管、胰管扩张，临床无急腹症表现。

综上所述，CT检查特别是增强扫描在诊断急性胰腺炎中具有十分重要的价值，对急性胰腺炎能做出定性诊断，并能确定炎症类型及清楚显示炎症的蔓延范围及途径，为临床治疗提供及时可靠的依据，是目前诊断急性胰腺炎比较有效可靠的检查方法，也是诊断不明原因急腹症最好的鉴别手段。CT不但能协助临床在手术前明确胰腺炎的诊断与类型，而且能为临床提供合理的治疗方案并做出预后的诊断。因此，在患者病情允许的情况下，应将CT检查作为诊断胰腺炎的首选方法。

[1]陈再智,耿燕.急性胰腺炎的CT诊断[J].浙江临床医学,2003,11（11）：812

[2]李晓辉,李晋.螺旋CT对急性胰腺炎脾并发症的诊断价值[J].实用放射学杂志,2006,22（1）：57-59

[3]缪锦芬,王超英,陈再智,等.急性胰腺炎的CT诊断[J].现代医学影像学,2009，9(4)：14-16