等离子髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症初步报告

赵家驹,张涛,李中华

(沈阳市第一人民医院骨科,辽宁 沈阳 110041)

经皮穿刺等离子射频髓核成形术是近年来开展的治疗颈、腰椎间盘病变的微创技术。我院在经皮穿刺椎间盘髓核切吸减压术的基础上于 2008年 3月份引进该技术治疗颈、腰椎间盘突出症 21例 ,取得满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 21例,男 13例,女 8例;年龄32～ 64岁,平均 43.5岁。 病史 2个月～5年,平均 11个月。颈椎间盘突出症 9例 ,其中 C3～42例 ,C4～ 52例,C5～63例,C3～ 4和 C4～ 51例 ,C5～ 6和 C6～ 71例。 腰椎间盘突出症 12例 ,其中 L3～ 42例 ,L4～ 56例 ,L5S13例 ,L3～ 4和 L4～ 51例。颈椎间盘突出症 9例均以较严重的颈肩部疼痛、僵硬和上肢疼痛、麻木的根性症状为主,3例伴有头痛、头晕。均经颈椎正侧位、动力侧位 X线片及 M RI检查诊断为颈椎间盘突出症。腰椎间盘突出症 12例中腰痛伴下肢放射性疼痛 8例,单纯腰痛或伴臀部疼痛 4例。所有病例均行腰椎正侧位 X线片及M RI检查,其中 5例同时行 CT检查,证实椎间盘病变与临床症状、体征相符合。

1.2 手术方法 手术器械采用美国 Arthro Core公司的ATLAS等离子消融设备,颈椎刀头 Perc-DC,腰椎刀头Perc-DLR;C型臂 X线机。

颈椎:患者仰卧位 ,肩后垫枕,使颈椎舒展后伸。透视下定位病变间隙并标记。消毒铺单后在症状侧的对侧左手示、中指将气管等中线结构推过对侧,于血管鞘和内脏鞘之间触及椎体和椎间隙前缘,在相应椎间隙中线外侧 2～ 3 cm处做局麻至椎前筋膜。在 C型臂 X线机监视下用专用穿刺针穿刺病变椎间盘,与中线交角约 20°～ 30°,达椎间隙的中后 1/3处。拔出针芯插入专用等离子刀头,输出能量设为 2档,踩压冷凝 0.5s,如患者有刺激症状立即停止,改变深度或方向后重新放置刀头。踩压消融键,顺时针和逆时针方向各 180°往复旋转刀头 ,持续 5～ 10s。或先踩消融键刀头旋转 180°,再踩冷凝键反向旋转 180°。如有必要可调整穿刺针深度重复一次消融程序。拔出刀头和穿刺针后外敷创可贴。

腰椎:患者侧卧,患侧在上,床面侧腰部垫枕。 C型臂 X线机透视下定位目标椎间隙并标记,在距中线约 8.0cm处做为穿刺点,消毒铺单后做穿刺点至关节突的浸润麻醉。在C型臂 X线机监视下用专用穿刺针与矢状面呈 45°～ 55°角,通过“安全三角”向病变间盘穿刺,穿破纤维环。拔出针芯插入等离子刀头,确定刀头消融的起点和远点,主机输出能量设为 3档。将刀头尾部标记对准 12点方位。踩消融键从消融起点缓慢推进刀头至远点停止,再踩皱缩键以 5 mm/s速度缓慢将刀头由远点退至始点,完成一个消融皱缩过程。然后分别在 2、4、6、8、10点方向重复上述消融和皱缩过程。拔出刀头和穿刺针稍加按压后外敷创可贴。

颈椎手术后颈托保护 2周。腰椎术后卧床 3 d,然后带腰围下地活动。术后应用抗生素 3d,脱水药物可应用 2～ 3d或无需应用。

2 结 果

21例中,术后即时症状明显减轻者 14例,症状轻度减轻者 4例 ,症状变化不明显者 3例。术后 1周症状基本消失、带颈领或腰围恢复正常活动者 17例,症状轻度减轻但恢复正常活动者 2例,症状较术前无明显改善者 2例。术后 2个月随访较术后 1周时恢复情况无变化。无术后症状加重和发生并发症病例。

3 讨 论

治疗椎间盘突出症的方法较多,其主要目的是设法解除椎间盘突出物对神经根等相邻组织的压迫和炎性化学刺激,开放手术、椎间盘镜手术以及经皮穿刺切吸减压、激光气化减压、髓核溶解等介入手术方法,均取得了较好的疗效。国内李展振等[1～2]首先开展了等离子射频髓核成形术,认为损伤小、减压效果可靠,是一种较新的介入治疗技术。

3.1 等离子射频髓核消融成形术的机理 等离子消融技术是利用 100KHZ的射频,通过双极刀头的射频电场在刀头周围形成低温带电等离子体薄层,并对其中的离子加速以打断组织的分子键使其分解,实现对组织的低温(约 40～ 50℃)切割和消融。该技术的皱缩功能是利用其加温 (约 60～ 70℃)技术使胶原蛋白分子的螺旋结构收缩和固化,实现髓核组织的重构。上述过程使椎间盘内压力下降和体积缩小,解除或减轻突出间盘组织对神经根的刺激而达到治疗目的,同时具有很好的止血功能。

3.2 手术适应证的选择 本手术适用于轻中度椎间盘突出的较年轻患者,突出间盘为包容性。不适用于纤维环已破裂、髓核脱出或游离、突出间盘钙化、伴椎管或侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚、脊柱不稳或滑脱和椎间隙狭窄大于 50%的病例。对于颈椎,主要适用于有根性压迫症状者。但有作者对伴有持续性头痛、耳鸣、眩晕等交感神经症状,并已排除内科、耳科等相关疾病者以及伴有轻度脊髓受压表现者应用该技术也取得了满意的临床效果[1,3]。

3.3 腰间盘突出症患者术中体位的摆放 该技术手术操作过程中多数采用俯卧位,我们采用侧卧位 ,患侧在上,床面侧腰部垫枕。认为这种体位患侧椎间隙相对开大,有利于椎间盘的穿刺。更重要的是,下方腰部垫高,上方下肢伸直或过伸,必要时上方下肢可做牵引,这样可使患侧髂骨下移约 2 cm,有利用 L5～S1椎间隙的穿刺。

3.4 与其他椎间盘介入技术的比较 椎间盘突出症的各种介入治疗,如经皮穿刺切吸、激光减压、髓核溶解等都是治疗间盘突出症的有效方法,均适用于包容性间盘突出[4],均具有损伤小、恢复快、较安全、对椎间稳定性影响较小的优点。我们在应用该技术之前应用经皮穿刺髓核切吸减压技术治疗颈、腰椎间盘突出症,也取得了好的临床疗效,但两者相比,等离子髓核成形术具有更大的优势[5]。 a)等离子髓核成形术与经皮切吸术对比。等离子髓核成形术:穿刺孔道 1.0 mm;穿刺成功时间约 2～5min;损伤轻微;胶原蛋白髓核分子断裂、重盟、皱缩;对稳定性无影响。经皮切吸术:穿刺孔道3.0 mm;穿刺成功时间约 20～ 40 min;损伤较大;髓核组织机械性切割;对稳定性可能有一定的影响。b)等离子髓核成形术与激光减压治疗对比。等离子髓核成形术:胶原蛋白髓核分子断裂、重盟、皱缩;低温精确可控 (40～ 70℃);热损伤半径 1mm;疼痛轻微。激光减压治疗:髓核组织蒸发汽化;局部温度高(300～ 600℃);热损伤半径 3mm;疼痛较重。

[1]李展振,龙享国,祝海炳,等.射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(4):244-246.

[2]李展振,龙享国,祝海炳,等.经皮穿刺髓核成形术治疗腰椎间盘突出症初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(1):20-21.

[3]蔡祖祥,白龙,谢振宇,等.髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症 [J].实用骨科杂志,2007,13(5):261-263.

[4]徐霖,彭力,李小力.经皮穿刺切割与等离子消融治疗椎间盘突出症的应用效果比较 [J].中国临床康复,2006,10(40):145-146.

[5]Chen Yc,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic finding of disc,end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus;an experimental nucleoplasty[J].Spine J,2003,3(6):466-468.