射波刀分次治疗鞍区和鞍旁肿瘤的护理

卢 红，任学芳，廖蜀宜

(复旦大学附属华山医院，上海 201206)

射波刀(Cyberknife)，也称为“赛博刀”，由美国斯坦福大学神经外科医师John Adler Jr于1992年研制成功，1994年开始治疗脑转移瘤[1-2]。1999年美国FDA正式批准射波刀用于治疗头部疾病，2001年FDA批准用于治疗全身肿瘤。2006年底推出了Multip lan剂量计划系统，使射波刀治疗进入一个崭新时代[3]。射波刀由直线加速器、机器人机械臂(robotarm)、治疗床、治疗计划系统、X射线追踪系统、呼吸追踪系统和计算机控制系统组成。射波刀无须使用金属头架或体架，它采用计算机影像引导和自动跟踪靶区技术，从而获得肿瘤的准确位置，其精确度为 0.67mm[4]。我院2007年 12月引进射波刀，到 2008年 12月对 30例鞍区和鞍旁肿瘤患者进行了治疗，并注意做好治疗前后护理及相关并发症的护理，取得了较好的疗效。现将护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2007年 12月—2008年 12月在我院接受射波刀分次治疗鞍区和鞍旁肿瘤患者 30例，其中男 13例，女 17例，年龄 15～75岁，平均 45岁。肿瘤类型包括垂体瘤 8例、颅咽管瘤 4例、脑膜瘤 9例、脊索瘤 1例、海绵窦海绵状血管瘤 4例、三叉神经鞘瘤 4例。治疗前的症状体征:视力受损患者 5例，动眼神经受损 5例，面部麻木者 5例，其余患者无异常发现。肿瘤最大径为1.2～5.2 cm，平均3.1 cm。肿瘤体积5.1～51.9 cm3，平均12.6 cm3。

1.2 治疗方法 第 1步，为患者制作面罩，用于固定头部。第2步，作头颅CT定位扫描，从头顶外1 cm开始，一直扫描到下颌以下，层厚1mm，然后作MRI扫描。将定位片传输到Multiplan计算机内。第3步，在计算机上为患者设计治疗计划，首先融合CT和MRI(或PET-CT)图像，然后由医师在CT或MRI图像上勾画出肿瘤和重要器官，由放射物理师设计治疗计划。第四步，实施治疗:患者取仰卧位，面罩固定头部。所有患者均采用 6维方向追踪方式。照射肿瘤的周边剂量为15～24 Gy，平均 19 Gy。患者的治疗次数(分割次数):1例鞍结节脑膜瘤分割成 8次，1例颅咽管瘤分割成 5次，3例分割成 4次，2例分割成 2次，其余 23例分割成 3次。在治疗过程中，X线球管每 10秒钟发射 1次，靶区影像追踪系统获取一次影像信息。从摄像到调整数据只需要几秒钟，基本上做到了在治疗过程中实时跟踪治疗靶区。如果患者的移动超过计算机自动调整的范围，治疗会紧急暂停(E-stop)。肿瘤治疗的节点数从60～100个不等。

1.3 结果 随访时间 3～15个月，平均 6个月。5例视力受影响的患者中，2例视力改善，3例视力保持在治疗前的状态;5例动眼神经受影响的患者中，2例随着肿瘤的缩小，动眼神经受损症状明显改善。5例面部麻木的患者，2例改善。10例肿瘤位于海绵窦的患者，射波刀治疗后未出现海绵窦内颅神经受损症状。肿瘤控制情况:30例患者中 20例复查MRI，8例肿瘤缩小，12例肿瘤未增大，其余 10例由于随访时间短未复查MRI。

2 护理

2.1 心理护理 由于射波刀是一项新技术，患者往往对其了解较少，可以查阅到的资料也相对较少，因而普遍存在担心和恐惧心理。为此，责任护士深入了解患者的心理状况，配合医师找来射波刀治疗的相关资料，告之射波刀治疗的目的及流程。使患者充分了解到射波刀技术虽新但很成熟，同传统的放射治疗技术相比具有不需框架进行立体定向，术中自动实时跟踪，定位精确，疗效明确，治疗周期短，周围器官损伤小等优点，并且介绍成功治疗病例以及参观放疗中心，从而解除患者紧张心理，更好的配合治疗。

2.2 饮食护理 丰富维生素具有减轻放射性反应的作用。因此鼓励患者在治疗期间进高热量，高蛋白，富维生素，易消化的饮食。并在患者胃肠道不适时予以少量多餐，以增加机体的抵抗力。

2.3 安全护理 本组患者有 5例治疗前存在不同程度的视力受损。护士应做好患者的生活护理，将生活用品放置在患者视力好的一侧，以防患者受伤。及时做好患者的跌倒/坠床评估，告知患者易发生跌倒/坠床的危险因素。指导患者卧床时使用床栏，床头及腕带贴跌倒警示，并保持地面干燥，防止患者发生跌倒或坠床。

2.4 射波刀治疗前的护理

2.4.1 术前评估 患者入院后即给予整体评估。血常规、肝功能、肾功能、电解质检测。本组患者均为颅内良性肿瘤，入院评估各项指标均在正常范围内。使用NRS数字法给予患者评估疼痛。首次评估 5例患者有面部疼痛、麻木，分值在 2分～3分。测量患者的视力和眼底镜检查，以评估患者的视神经受损情况，以便与治疗后随访检查结果相比较。本组患者中有 5例患者治疗前存在不同程度的视力受损。

2.4.2 治疗前患者需要做CT、MRI定位并制作面罩。定位前询问患者药物(是否有碘)过敏，是否带有神经刺激器、心脏起搏器、人工心脏金属瓣膜、以及体内是否有金属或磁性物植入史，并携带好以往的CT及MRI片子。定位时患者穿全棉或全羊毛衣服，以免衣物内的化纤物影响定位影像的清晰。定位后，嘱患者多饮水，以利于照影剂的排出。给予患者适当的宣教，告知面罩(用来固定头部)的作用，解除患者的紧张心理。

2.5 射波刀治疗中护理配合 治疗时，体位的摆放十分重要。体位摆放后，询问患者的舒适度，避免因面模卡压过紧而造成的皮肤破损。嘱患者放松，均匀呼吸，避免头部的移动，以保证治疗的顺利进行。注意保暖，室温易保持在 24～26℃，盖薄被，防止患者受凉。因患者需独自在治疗室内进行射波刀治疗，家属不能陪伴，所以与患者做好解释工作，告知治疗师可在控制室内通过监控器观察到患者的治疗情况。如有不适可举手示意。可以根据患者的需要放舒缓的音乐，帮助患者能够放松地配合治疗。

2.6 射波刀治疗后并发症的观察与护理 治疗后，护士与治疗中心的治疗组工作人员做好交班，了解患者在治疗过程中有无不适。返回病区后观察生命体征、GCS评分。每日 1次评估患者的疼痛。了解患者有无面部疼痛、麻木加重。

2.6.1 急性放射反应 因部分患者在放射治疗后可出现恶心，呕吐或纳差、乏力，少数患者出现头痛。为预防急性放射性反应，本组患者均予甘露醇 +地塞米松静脉滴注脱水治疗。250m L甘露醇在 30m in内快速输入，并足量、定时使用。予以床头抬高 30～45°。该体位有利于颅内静脉回流，减少脑水肿。6例患者首次治疗后存在不同程度的面部麻木、疼痛感加重，疼痛评估分值 4～5分。予以抬高床头、甘露醇静脉滴注治疗，疼痛部位局部冷敷，当疼痛评估分值﹥4时，按医嘱给予散利痛口服以缓解疼痛。2～3次治疗后患者症状均明显减轻，至患者出院，面部疼痛，麻木感均缓解，疼痛评分为 0分。3例患者因肿瘤较大，首次治疗后出现恶心、呕吐症状。给予患者清淡饮食，呕吐后温水漱口缓解不适症状。治疗前后避免患者饱餐，1例患者恶心、呕吐症状较严重，按医嘱给予盐酸帕洛诺司琼静脉注射，以缓解呕吐症状。3例患者经对症处理并配合甘露醇脱水治疗后症状均缓解。治疗后每晚测GCS评分，瞳孔1次，以观察患者的意识及瞳孔的变化。

2.6.2 应激性上消化道出血 由于在定位时及使用甘露醇时都加入了肾上腺皮质激素，因此需防止应激性上消化道出血的产生。本组患者均按医嘱给予胃黏膜保护剂奥美拉唑40mg静脉推注每日1次。嘱患者禁烟酒及刺激性食物。观察患者有无黑便等消化道出血症状。本组患者因提前干预，均未出现应激性上消化道出血。

2.6.3 电解质紊乱 本组患者中 3例在使用甘露醇脱水后，出现低血钠症，1例患者出现低血钾症。低血钠症表现为全身乏力、表情淡漠，严重时可发生肌肉痉挛甚至昏迷、死亡。低血钾症表现为四肢无力、腱反射减退或消失，严重者心率失常、甚至因心跳骤停、呼吸麻痹而死亡。护理:低血钠患者嘱其增加盐分的摄入，可进食咸菜、在饮水时加入食盐等，1例患者按医嘱给予生理盐水 500mL+10%氯化钠50 mL缓慢静脉滴注。低钾患者给予食用含钾较多的食物如桔子、香蕉、橙汁等，并及时随访电解质。经过治疗后，电解质紊乱均缓解。

2.7 出院指导 告知患者射波刀治疗不是外科手术治疗，不会在治疗结束后立即出现明显疗效，而是需要一个过程。避免患者因不了解而产生焦虑情绪。患者如出现头痛等不适主诉应及时就诊。出院后随访头颅MRI每半年 1次，每年1次。

3 小结

射波刀分次治疗鞍区和鞍旁肿瘤是一项新技术，通过对患者进行心理辅导，介绍射波刀相关资料以及治疗目的和流程，并对治疗过程进行指导，可以有效解除患者的恐惧心理，更为顺利的配合治疗的过程。治疗期间需进高热量，高蛋白，富维生素，易消化的饮食以减少术后恶性、呕吐、纳差造成的影响。术后应加强对急性发射反应、应激性上消化道出血以及电解质紊乱等相关并发症的观察，以便及时处理避免给患者造成严重后果。

[1]Adler JR Jr，Chang SD，Murphy MJ，et al.The Cyberknife:a frameless robotic system for radiosurgery[J].Stereotact Funct Neurosurg.1997，69(1-4 Pt 2):124-128.

[2]Adler JR Jr，Murphy MJ，Chang SD，et al.Image-guided robotic radiosurgery[J].Neurosurgery.1999，44(6):1299-1307.

[3]Meyer RR，Zhang HH，Goadrich L，et al.A multiplan treatmentplanning framework:a paradigm shift for intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys.2007，68(4):1178-1189.

[4]Chang SD，Main W，Martin DP，et al.An analysisof the accuracy of the CyberKnife:a robotic frameless stereotactic radiosurgical system[J].Neurosurgery，2003，52(3):140-147.