手法复位与克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折

(江苏省张家港市中医医院,江苏张家港,215600)

小儿肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤,多见于5～10岁儿童。如果治疗不当,易发生肘内翻畸形和骨化性肌炎等,甚至前臂Volkmann挛缩,手部功能丧失,造成终身残废。治疗方式有手法复位外固定,切开复位内固定,交叉克氏针内固定等,治疗效果各有优缺点。2004～2009年,作者采用C型臂X线机透视下中医整骨手法闭合复位经皮两枚细克氏针外侧放射状固定治疗小儿肱骨髁上骨折86例,疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例中,男性58例,女性 28例,年龄2～13岁,伸直型79例,屈曲型 7例,按Gartland分型[1],Ⅱ型27例,Ⅲ型 49例,其中22例在外院手法复位失败,伤后时间为1 h～3 d,合并桡神经不全损伤症状3例,尺神经损伤1例,肱动脉损伤1例。

1.2 治疗方法

全部患儿均采用臂丛或静脉全麻,患肢用安尔碘常规消毒,铺巾于C型臂X线机的“射线接受器”上,患儿躯干注意射线防护后,先对抗牵引,正侧位透视,再次明确骨折分型移位情况,(以伸直型为例)先水平位对抗牵引,纠正尺偏或桡偏,纠正 Baumann′s角 ,正位透视见 Baumann′s角在75°左右,术者一拇指顶住尺骨鹰嘴,余四指压住骨折近端作手法折顶,另一手牵引患肢前臂作屈肘位(约120°)固定,通常能使骨折端复位或近似解剖复位,与助手同时翻转患肢90°,使桡侧在上,如再次透视侧位满意,则由助手双手固定患肢,术者用先装好1.5mm克氏针之手摇钻(露头约8 cm),从肱骨远端外侧斜向内上方向钻入,并通过对侧皮质(侧位可注意方向)。同法,呈放射状在第一枚克氏针进钉点旁0.3 cm处钻入第二根克氏针,处理钉尾,露于皮外。小心被动活动患肢肘关节,透视下确认骨折对位满意,内固定位置妥当,并扪及桡动脉搏动良好,予前臂旋前位屈肘80°～90°石膏托固定4周,约 6～8周后拔除克氏针,功能锻炼2周。

2 结 果

本组病例中随访83例(3例外地患儿因回老家失访),随访时间为8周～2年,平均3月。随访时摄肘关节正侧位X线片,临床检查双侧肘关节屈伸功能、携带角、损伤神经恢复情况。83例全部骨性愈合;1例肱动脉损伤复位后立即恢复,4例神经损伤均在术后2～6周左右恢复;随诊观察,无Volkraan缺血性挛缩及迟发性尺神经炎、骨化性肌炎、无进钉点及钉道感染。参照F lynn肘关节功能评价标准[2],丢失携带角和丢失伸屈功能在 0°～5°为优,5°～ 10°为良 ,10°～15°为可,大于15°为差。83例结果优79例,良 1例,可2例,差1例。优良率为96.4%。

3 讨 论

肱骨髁上骨折,Gartland分型Ⅰ型及部分Ⅱ型未经他人暴力反复多次整复者,一般内在稳定机制存在,即有新鲜骨叉及后方骨膜完整,经门诊手法复位,屈肘 90°～ 120°左右固定后,一般无须穿针固定。但严重移位的Ⅱ型及全部Ⅲ型骨折,一般前后骨膜均断裂,内在稳定机制差,加之高能量损伤,软组织损伤严重,周围组织较肿胀,甚至出现张力性水泡,即使能够解剖复位,也难以维持,如强行屈肘到120°左右,更易引起volkman挛缩,因此需行内固定[3-4]。目前手术方案有多种:闭合复位石膏固定、闭合复位经皮交叉克氏针内固定加石膏外固定、切开复位内固定[5-8]。切开复位内固定手术,由于损伤较大,家长不易接受,皮肤疤痕影响美观,并且并不能减少肘内翻发生率[9],可能出现感染、关节僵硬、骨化性肌炎等并发症。闭合复位经皮交叉克氏针内固定,由于肱骨内上髁较小,操作困难,并且容易损伤尺神经。而我们采用中医整骨手法闭合复位经皮两枚细克氏针外侧放射状固定操作简便,固定可靠,可避免大部分手术并发症。

理论认为肱骨髁上骨折肘内翻发生原因与骨骺损伤有关,而细克氏针(1.5 mm～2.0 mm)对骨骺影响较小,不会造成骨桥形成,有利减少长期并发症。据我们对术后长达2年以上病例随诊,无骨骺损伤长期并发症发生。

中医理论认为小儿为“纯阳”之体,指小儿生长过程中表现为生机旺盛,蓬勃发展,同样,肱骨髁上骨折表现为:①骨折愈合快;②关节僵直少;③有巨大可塑性;④在生长愈合过程中矫形能力强[10]。因此,我们处理这一类骨折时,只要手法得当,手摸心会,患儿就能以最小的痛苦而获得最佳的疗效,而不必强调解剖复位,是中医整骨手法的完美体现,同时,作者认为不必生硬地把石膏看成西医之物,小夹板才是中医的特点,应把石膏托看成是根据人体塑形之夹板,更能体现中医与时俱进。

在C型臂X线机射线采集器上,直接铺巾操作,节约手术时间,同时避免无效透视,减少射线副作用,获得最佳图像,值得推广。

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