消化道出血 58例数字减影血管造影分析

付金强,乌建平 ,黄载星,文德福

FU Jin-qiang,WU Jian-ping,HUANG Zai-xing,WEN De-fu

(四川省乐山市人民医院,四川乐山 614000)

临床中可引起消化道出血的疾病很多,如肿瘤、溃疡、炎症、憩室以及消化道血管畸形等。采用常规内窥镜检查有时不能明确出血的原因和部位,而外科手术探查盲目性和危险性大,行数字减影血管造影(DSA)检查以期早发现病变部位并采取相应的治疗,能及时挽救患者生命,缩短病程,降低盲目性和危险性。本文回顾性分析血管造影及介入治疗消化道出血患者 60例次,旨在探讨其临床诊断价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 58例患者共做 DSA 60例次,男33例,女 27例,年龄 20～72岁,年龄中位数 51.3岁。主要症状为黑便或血便,部分患者同时伴有腹痛、头晕等症状。26例患者反复多次出血,经内窥镜(胃镜、结肠镜)和消化道钡餐检查未明确出血原因和部位。其中有 2人行 2次 DSA,第 1次正常,第 2次阳性。

1.2 设备 采用日本岛津公司 1250 mA DSA数字摄影机(MH-200 Digiter prem ier)。

1.3 检查方法 术前肌肉注射 654-210 mg,所有患者均在心血管造影机上进行 DSA检查。常规准备后,采用 Seldinger技术由右侧股动脉穿刺插管,用 Teru2mo公司产 5F的 Cobra或 yashiro导管选择性插管造影,根据临床情况一般首先检查最可疑出血的动脉,再依据有无病变和病变的具体部位作进一步的超选择性造影或其他血管的选择性造影检查。13例用上海信谊药厂产60%复方泛影葡胺,27例用上海奈科明公司产300mgI/ml的碘海醇注射液。肠系膜上动脉和胃十二指肠动脉造影时剂量 8～15m l,注射速度 3～5 ml/s;肠系膜下动脉或超选择造影时剂量 5～10 ml,注射速度 2～4m l/s。摄片速度均为 3～4帧 /秒,连续摄影至静脉期。采用 DSA实进图像采集功能进行图像的采集并实施减影。对肠道气体干扰严重和呼吸干扰严重者加作实时平滑蒙片 DSA法(RSM-DSA)。若出血部位与小肠气重叠,可让患者转动体位或进行斜位 DSA。DSA明确诊断后,采用导引钢丝定位标记,进行手术治疗或明胶海绵粉或加弹簧栓子栓塞。

2 结果

非出血期 26例次患者血管造影,阳性 12例次(46.15%),其中黑色素瘤转移 1例;小肠血管畸形 7例,表现为血管粗细不均,呈丛状,可见囊状扩张,肠壁呈点片状浓聚,静脉提前显影;右肝动脉畸形 3例,肠系膜上动脉血栓形成;肠系膜下动脉造影结肠脾曲出血 1例。出血期 34例次血管造影,阳性 27例次(79.41%),其中结肠血管发育畸形 6例,小肠肿瘤 10例,小肠炎症出血 4例,结肠恶性肿瘤 5例,Meckelis憩室 2例。均手术病理证实,与血管造影定位相符。21例造影阴性患者中,手术后经病理证实以炎症、息肉、憩室病变居多。

3 讨论

消化道出血有些是隐匿性消化道出血,常规的胃肠道检查如内窥镜和 X射线钡餐不能发现和定位病变;有些是动脉性出血,由于出血速度快,失血量大,常规的内科治疗诸如收缩血管、增加血容量、止血剂、三腔二囊管压迫、冰水等一般达不到止血效果,往往需要外科手术探查治疗。但是术前往往不能确定出血原因、出血的确切部位及受累血管分布的具体情况,常规的探查及切除器官的手术既费时间又会给患者造成较大的损伤,有可能延误或不同程度加重病情,常常在治疗过程中因失血性休克而死亡。利用介入放射学技术可以显示和确认出血的具体情况,为外科手术探查治疗或介入栓塞治疗提供可靠的保证。

DSA是一项操作简便、应用安全的临床诊断手段[6],通过选择性或超选择性的肠系膜上、下动脉和胃及十二指肠动脉的造影检查,不但可发现大于 0.5 ml/min的动脉分支的点状出血部位,更可进一步显示导致出血的原因及疾病的范围,达到确诊的目的。不仅为外科手术提供详细的资料,更可经导管注入药物给予及时治疗。消化道出血血管造影征象:①造影剂外溢,这是出血的直接征象。表现为局部造影剂异常聚集,外溢的造影剂可以为小片状并恒定存在至静脉晚期,很长时间后才逐渐弥散或随着消化道的蠕动及消化液的稀释逐渐变淡。其病因大多为动脉瘤破裂、外伤、溃疡等。②病变异常血管,多为出血的间接征象。在肿瘤病变显示出异常的肿瘤血管,肿瘤染色及周围血管移位;血管结构不良表现为粗细不均的血管丛,末梢血管杵状扩张、迂曲,引流静脉早显影;血管瘤表现为丰富的血窦,供血动脉常增粗。局部血管痉挛是出血的重要间接征象,可以根据消化道出血的直接及间接征象,判断出血部位。

DSA对内窥镜检查未发现异常或急性大出血未经内窥镜检查的消化道出血,具有重要的临床价值。检查中避免其它组织重叠,动态观察动脉分支、毛细血管及回流静脉的情况。小肠及升、横、降结肠病变目前尚无较好的诊断方法。这些部位的出血,通常以肿瘤及血管畸形居多。DSA在显示瘤血管及血管畸形方面具有独特的优势,为进一步栓塞治疗或手术切除提供准确的影像依据。Edward等[1]报道 36例消化道出血行 DSA检查。16例明确诊断,占 44%。Margulis将血管造影应用于消化道出血诊断以来,明显提高了对消化道出血定位诊断率,出血期诊断阳性率 75%～80%,非出血期诊断阳性率 50%～70%。国内王寿九等报道[2],在出血的间隙期做动脉造影,阳性发现率为 73.8%。王义清等[3]报道出血期诊断阳性率达 72.7%。焦河等[4]报道出血期诊断阳性率达 69.9%。本组资料出血期诊断阳性率 79.41%,高于国内报道;非出血期诊断阳性率46.15%。总诊断阳性率 65%,也高于 Edward S等报道,主要原因与本组近 57%的患者是在出血期作检查有关。所以应尽量选择出血活动期进行检查,危重患者如休克患者只要能扪及股动脉搏动,同时能确保必要的血源,通过输血维持一定的血压也能安全地进行造影。更重要的是,造影不仅有助于诊断出血的部位及病变性质,而且在显示出血部位后可行导管灌注药物(如垂体后叶素)或进行栓塞治疗以达到止血的目的。本组资料 21例造影阴性患者中,手术后经病理证实以炎症、息肉、憩室病变居多。Darry LA等[5]分析造影阴性表现的原因主要为出血量小,每分钟小于 1～1.5ml,或由于炎症、息肉、憩室等病变的血管 DSA无明显变化。

由于引起消化道出血疾病的原因多,近几年我们采用了术前消化道钡餐、纤维内镜等常规检查结合术中肠镜辅助定位的办法,尽管术中肠镜插入食管、胃十二指肠、结肠能够发现黏膜下异常,如溃疡导致出血,然而,动静脉畸形却常常不能被发现。这种方法因为胃肠道的弯曲可能损伤小肠,很难通过术中肠镜或肠切开术来发现。由于动静脉畸形导致的出血和在肠镜检查中损伤导致的出血很难鉴别,并且术后常发生肠麻痹。近年来新起用的胶囊内镜可发现部分消化道出血,胶囊内镜的局限性是内镜在肠道内移动无法控制,滞留的肠液对图像观察有一定影响;另外,胶囊内镜在肠道内滞留而最终需要手术取出者占 1%左右,特点是无创,但价格昂贵,尚不能普及。DSA在一定程度上弥补了传统检查方法的不足,尤其是对于血管异常导致的消化道出血,不仅可以明确出血部位,还可以明确其病变的性质和范围,更为重要的是在诊断的基础上还有可能通过导管对出血部位直接进行治疗。对于出血量大、一般情况差或合并其他脏器病变而不能耐受外科手术的患者,经内科保守治疗及内镜下止血无效时,可采用介入治疗术,达到较好的止血效果。

[1]Edward S,Daniel P,Marshall E,et al.Angiography is useful in detecting the source of chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin[J].AJR,2001,166(2):385-388.

[2]王寿九,胡家露,牟振先,等.选择性腹部动脉造影在小肠出血间隙期的诊断价值[J].中华内科杂志,1995,34(1):52.

[3]王义清,王执民,张 昕,等.消化道出血检查及介入治疗的临床意义[J].实用放射学杂志,2000,18(5):366.

[4]焦 河,卢武胜,官泳松,等 .技术在消化道出血诊疗中的应用探讨[J].实用医学杂志,2002,18(6):633.

[5]Darry LA,Thomas P,Elisa H.Massive hemorrhage in the lower Gastrointestinal trast in adults.Diagnostic imaging and intervention[J].AJR,2003,171(10):703-711.

[6]林华.肝硬化上消化道出血 56例临床分析[J].实用医院临床杂志,2008,5(5):64-65.