眼外伤后继发性青光眼 48例诊疗分析

2010-04-12高卫萍

实用医院临床杂志 2010年2期

关键词：眼外伤虹膜小梁

宗诚,高卫萍

ZONG Cheng,GAOWei-ping

(1.江苏省中医院眼科,江苏南京 210029;2.南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京 210046)

继发性青光眼是各种原因引起的眼外伤导致的临床最为常见的并发症之一,对视力的损害很大,往往导致失明。2005年 6月至 2009年 1月,我们收治眼外伤后继发性光眼 48例 48眼,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例均为单眼发病,随防时间≥6月,临床资料完整。男 40例,女 8例;年龄 6～75岁,其中15岁以下 5例,70岁以上 4例,中位年龄 42.3岁。外伤原因:锐器穿通伤 19例,钝挫伤 27例,化学伤 2例。受伤至就诊时间为 30分钟至 55天,24小时内就诊 20例(41.7%),1～4天就诊 13例(27.1%),15～18天就诊 10例(21%),28天以后就诊 5例(10.4%)。入院时视力(包括矫正视力):无光感 4例(8.3%),光感～0.05者 31例(64.6%),～0.3者 8例(16.7%),＞0.3者 5例(10.4%)。有眼压测量记录的 44例,平均眼压为(42.6±8.9)mmHg。

1.2 诊断标准青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压增高是其主要危险因素。通常将正常眼压定义在 10～21 mmHg[1]。眼球受到创伤以后引起的眼压升高称为外伤性青光眼[2]。本组患者眼压均＞21mmHg。

1.3 治疗方法

1.3.1 眼内出血眼压升高程度较轻,持续时间短并呈下降趋势,积血吸收较快,预后良好者采用保守治疗,包括制动,双眼加压包扎,减少眼球活动,口服醋氮酰胺,静脉注射止血药物、甘露醇、β-受体阻滞剂及小剂量皮质激素,酌情使用散瞳剂等(10例);眼压持续 3天或以上≥50mmHg,或眼压持续 5～7天≥35 mmHg,前房内无大的血凝块且为液性时,采用前房穿刺、前房冲洗的办法将液体吸出减压(5例);对血凝块较大者,以 10万单位尿激酶加入稀释的肝素水中冲洗前房,并将粘连牢固的血凝块逐步取出(3例);对于反复行前房冲洗眼压仍高的患者,再行小梁切除术(3例)。术前 B超检查估计玻璃体积血情况,对于玻璃体积血患者,先用药物治疗和前房冲洗控制眼压,2周后视力提高不明显、眼压控制不佳者,采用玻璃体切除术或联合滤过手术(2例 )。

1.3.2 晶状体脱位术前 20%甘露醇静滴,口服醋氮酰胺,控制眼压达 28mmHg以下,晶状体脱位于前房者(1例),急诊手术托出完整的晶状体并加用滤过性手术。脱入玻璃体腔者(1例),药物保守治疗后行晶状体切除。晶状体不全脱位者(12例),经高渗剂及散瞳等药物治疗后症状控制 2例;伴有瞳孔阻滞者,先行激光周边虹膜切除术(3例);无瞳孔阻滞者,若眼球上方前房角无玻璃体,做非穿透性小梁切除(4例);有玻璃体者,做标准小梁切除术联合丝裂霉素 C(mitomyein-C,MMC)治疗,必要时术中清理干净滤过内口周围的玻璃体 (3例)。

1.3.3 眼内炎症无菌性虹膜炎给予局部及全身应用皮质激素、阿托品等积极抗炎治疗;继发细菌感染,全身应用广谱抗生素。3例全眼球炎,行眼球摘除术。

1.3.4 房角损伤一般先用药物等保守治疗,若药物治疗无效,眼压控制不佳,行前房穿刺引流。本组中 1例保守治疗 2周后眼压基本恢复正常,另外 2例眼压控制不理想行滤过手术联合 MMC治疗。

1.3.5 粘连增殖首先采用药物治疗。1例穿透伤后虹膜粘连机化行睫状体冷冻、睫状血管结扎术,另 1例行小梁切除术。

1.3.6 玻璃体移位均为钝挫伤病例,1例同时伴有晶状体脱位者行晶状体摘出、玻璃体切除加小梁切除术。另 1例行晶状体摘出术加小梁切除术。

1.3.7 上皮植入性囊肿(1例) 因囊肿部分压迫瞳孔导致眼压略有升高。囊肿行局部手术切除,同时药物控制眼压良好。但囊肿切除术后复发率较高,故该例患者仍在随访,截至目前暂未复发。

2 结果

2.1 继发性青光眼的病因类型 ①眼内出血:23例(47.9%),其中单纯前房积血者 19例,玻璃体积血者 3例,同时伴有前房积血和玻璃体积血者 1例。青光眼发生于外伤后 1～20天。按张效房等[3]前房积血分级法,根据前房积血量占前房容积的 1/4、1/2、3/4和全部分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。本组Ⅰ级 3例、Ⅱ级 2例,Ⅲ级 13例,Ⅳ级 5例。青光眼发生于眼外伤后 2～14天。②晶状体脱位:14例(29.2%),包括不完全脱位 12例,全脱位 2例,其中 1例脱入前房,1例脱入玻璃体腔。青光眼出现于眼外伤后 0.5～1年。③眼内炎症:8例(16.7%),化学伤后虹膜炎、虹膜周边前粘连者 2例,虹膜后粘连或瞳孔闭锁者 3例,全眼球炎 3例。青光眼发生于眼外伤后 7～14天。④房角损伤:3例(6.2%),前房角镜见房角挫伤、房角后退,睫状体带变宽,虹膜末卷后移。青光眼发生于眼外伤后 7天至 1年。⑤粘连增殖:2例(4.2%),角膜穿通伤或挫伤后,导致角膜粘连性瘢痕,角膜水肿,虹膜前后粘连或部分缺损,前房深浅不等,瞳孔区可形成机化膜或闭锁。青光眼发生于眼外伤后 20天至 3个月。⑥玻璃体移位:2例(4.2%),其中 1例同时伴有晶状体脱位。青光眼发生于眼外伤后 1～7天。⑦上皮植入性囊肿:1例(2.1%)。青光眼发生于眼外伤后 1年。

2.2 治疗效果出院时,视力＜0.05者 9例,～0.3者 19例,＞0.3者 20例。出院时 47例测量眼压,眼压＜21 mmHg 41例,占 85.4%,平均眼压为(16.5±4.7)mmHg。

2.3 随访情况 42例随访 3月至 1年,视力较出院时增加者 26例(54.2%),减退 5例(10.4%),不变 17例(35.4%)。36例眼压在正常范围,6例高于正常范围,4例再次行手术治疗,另 2例拒绝手术治疗。

3 讨论

外伤性继发性青光眼是各种钝挫伤、穿通伤、化学伤等眼外伤后导致的一种常见并发症。若治疗不及时,视神经正常功能损伤较重,严重时甚至失明[4]。眼外伤引起的青光眼往往有多种原因并存,其所致的房角损伤及其影响到房角的眼内组织损伤都可引起眼压增高。这种继发性青光眼可在伤后立即发生,也可迟至数月、数年才表现。各种病因类型的外伤性青光眼的病理生理机制均不同,其治疗手段及预后也不同,因此有必要对其进行深入探讨,进行针对性的防治至关重要。

本组资料中眼内积血者占全部病例 47.9%,是眼外伤致继发性青光眼首要原因,其中前房出血(包括前房积血和玻璃体积血并存病例)占眼内积血的 87.0%。前房出血常由于红细胞、血浆、纤维蛋白、吞噬了血液成分的巨噬细胞或血凝块或血液的分解产物含铁血黄素堵塞房角或小梁间隙,亦或血凝块造成瞳孔阻滞而致眼压升高[5]。前房积血量与眼压有密切关系。其中Ⅲ级以上前房出血的青光眼发生率可高达 77.0%,前房的再出血一半以上都将继发青光眼[6]。治疗上先药物保守治疗为主,应用各种止血及活血化瘀药物。其中甘露醇是一个重要的具有多重作用的药物[7],它具有脱水降压,缓解组织细胞水肿,使后房产生负压和加深前房的作用。我们认为,经保守治疗 1周后,症状无明显改善应及时予以手术治疗,取出凝血块,术后穿刺放液,促进房水更新及循环。对于前房积血量大,眼压＞40 mmHg超过 5天,应及时行前房穿刺冲洗术。术中辅以粘弹剂利于操作。但对药物可控制眼压的前房积血,不主张前房穿刺冲洗,可让其积血自行吸收,以避免手术创伤及并发症[8]。

晶状体脱位为本组继发性青光眼第二原因。彭寿雄等[9]报道晶体脱位继发青光眼高达 87.7%。导致继发性青光眼的原因较为复杂,其主要原因为晶状体脱位、玻璃体疝进而导致瞳孔阻滞及虹膜周边粘连;另外,挫伤直接损伤房角再由晶状体溶解、血影细胞等引起眼压增高;有时系多种原因导致。药物治疗对部分晶状体较透明、视力较好者有效;但对无法控制眼压者,需要行进一步手术治疗。晶状体半脱位伴有玻璃体疝形成,可采用晶状体摘除联合前部玻璃体切除加小梁切除术;晶体全脱位于玻璃体腔者,可行玻璃体切除术治疗;晶状体脱位于前房者,手术时应当尽量缩短手术时间,直接摘除时应注意对角膜内皮细胞保护,减少进入前房次数,以免造成角膜内皮细胞功能损伤,有时需要联合进行小梁切除术,同时植入前房型人工晶状体[10]。

眼内炎严重影响患者视力[11],其引起的继发性青光眼与炎性介质损伤房角结构和阻塞房水外流通道有关,是内炎病原体的主要来源[4,5],这些细菌可以通过手术清除,药物治疗上首选糖皮质激素。对于眼外伤引起的眼内细菌性炎症,应全身应用广谱抗生素[4]。我们认为,积极抗感染是治疗的关键,同时联合皮质类固醇或非甾体类激素抗炎、散瞳和降眼压治疗。对于严重感染眼压难以控制、角膜溃破以及视力已丧失的病例,应采取眼内容物剜除活眼球摘除。

眼钝挫伤常导致房角挫伤,早期眼压升高可能因小梁网水肿、渗透性降低或睫状肌自睫状突分离,造成防水流出受阻;晚发型则与小梁变性萎缩或增生或玻璃体膜形成有关。迟发型后退型青光眼已有原发性开角型青光眼的发病基础,而外伤房角后退只是加速其发病的条件[12]。临床中对于眼挫伤患者房角后退在 180°以上时应该加强定期随访观察,力争早期发现早期治疗可能发生的房角后退型青光眼[13]。治疗上首先应该给予药物治疗,在充分药物治疗下仍不能控制眼压者方可考虑行小梁切除等滤过性手术。

粘连增殖引起的继发性青光眼往往是由于眼穿孔伤或严重挫伤引起的虹膜睫状体炎未能得到及时治疗所致,引起虹膜后粘连、周边虹膜前粘连及瞳孔膜闭,导致眼压升高。粘连增殖引起的继发性青光眼一般发病较晚,抗青光眼术后反应相对较重。治疗上,对视神经功能尚存者采用药物降压治疗;眼压控制不良时,可行前房重建及滤过性手术;无视功能者采用睫状体冷冻术。

玻璃体的移位常导致前后房房水交通堵塞,房角挫伤引起房水排出通道堵塞,脱位的玻璃体通过刺激睫状体分泌房水增加或刺激葡萄膜产生炎症引起继发性青光眼。另外,由于伤口处理不当,上皮植入眼内,可沿角膜内皮、虹膜覆盖前方或形成囊肿压迫瞳孔,导致房角关闭,眼压升高[8]。治疗上较为棘手,非手术方法有冷冻治疗,但需要一定的设备,复发率高;囊腔内注入硬化剂会产生瘢痕,从而影响患者面部的美观。球结膜囊腔内注射平阳霉素方法术后感染及并发症少,适合在基层医院推广应用[14]。保守治疗而眼压不能控制者,行睫状体冷冻;对无视功能者,给予眼球摘除。

综上所述,眼外伤后继发性青光眼对视力损害多较严重。经积极治疗后眼压多可控制,视力可部分恢复。

[1]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].第 7版 .北京:人民卫生出版社,2008.

[2]周以浙 .继发性青光眼[M].北京:人民卫生出版社,1988.

[3]张效房,杨进献 .眼外伤学[M].郑州:河南医科大学出版社,1997.

[4]白晓晶 .86例眼外伤继发青光眼临床分析[J].中国医药指南,2008,6(2):45-46.

[5]王卫群,孔令训,张效房 .眼外伤早期继发青光眼的临床分析[J].中华眼科杂志,2005,41(5):439-442.

[6]陈或,王燕燕,王忻等 .眼外伤与继发性青光眼[J].眼科新进展,2001,21(5):365.

[7]曲忠芬,张兆志.甘露醇治疗挫伤性前房积血[J].黑龙江医学科学,2000,16(4):107.

[8]黄燕,王班伟,黎立军,等.眼外伤继发青光眼临床分析[J].国际医药卫生导报,2006,12(8):20-22.

[9]彭寿雄,周文炳 .外伤性晶状体脱位与青光眼临床分析[J].中华眼科杂志,1993,29(3):332-334.

[10]邹德,白生辉,田泽林,等 .外伤性晶状体脱位继发性青光眼的手术治疗[J].中华现代眼科学杂志,2005,2(3):230-231.

[11]张瑞帆,吴峥峥,樊映川 .5%聚维酮碘预防白内障手术后眼内炎的效果评价[J].实用医院临床杂志,2009,6(5):76-78.