DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效分析

刘加钱 吕仁发 汤善华 牛维

（1解放军184医院 江西鹰潭335000；2广州中医药大学附属骨伤科医院 广东广州510405）

股骨粗隆间骨折临床常见于伴有骨质疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%[1]。随着人口老龄化不断加剧，该骨折的发病数量剧增。若临床治疗方法选择不当，轻者遗留髋内翻、下肢短缩等畸形，重者导致死亡。我院2005年1月～2009年7月采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折76例，取得良好疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组76例中男性29例，女性47例；年龄 60～85 岁，平均(69.3±5.2)岁；受伤原因：滑倒摔伤61例，车祸伤8例，骑车摔伤2例，坠落伤5例，均为闭合骨折;根据改良Evans[2]分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型43例，Ⅳ型l5例，V型6例；有内科合并症者45例，其中心脑血管疾病25例、慢性肺部疾病9例、内分泌系统疾病(糖尿病)11例。受伤至就诊时间为 30min～7d，平均(1.6±0.7)d，受伤后至手术时间1～12d，平均(5.5 ±1.3)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 入院后常规行患肢皮肤牵引或骨牵引，置患肢外展内旋位于布朗氏架上。常规作心、肺、肝、肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能状态，拍摄骨盆片及伤侧股骨上端髋正位和侧位片，充分认清骨折分型、骨质结构、强度及碎骨块的位置，为术中复位及固定准备条件，缩短手术时间，减少术中出血。术前积极治疗内科疾病，对合并有糖尿病的老年患者，术前常规使用胰岛素，使血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会；对原发性高血压患者，血压需控制在基本正常范围；对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者，予积极治疗以改善呼吸功能。术前备血200～600mL，术前1d预防性应用广谱抗生素。

1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉67例，全麻9例。平卧位，患侧臀部垫高，取股骨粗隆部股外侧切口，切口一般为l5～20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2 cm，与股骨干成135°角钻入定位导针。在C臂机透视下，检查导针位置满意后，用空心钻扩孔，再用组合绞刀扩孔，根据定位导针选择合适长度的DHS并拧入，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后患肢置于中立位，无需牵引或石膏外固定，预防性应用抗生素1周，同时积极治疗并发症，加强营养，合并骨质疏松症者积极治疗骨质疏松，术后第2天鼓励患者作股四头肌练习及膝髋关节主动功能练习，l2～14d拆线。稳定型骨折(I型、Ⅱ型)可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走；不稳定型骨折(Ⅲ～V型)4周内在床上行髋关节功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走，3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。

2 结果

76例患者中60例获得随访，随访时间6～18个月，平均1年，均未发生感染。采用Kudernam疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：＞16 分；良：13～16 分；可：9～12 分；差：＜9分。结果：优28例，良25例，可4例，差3例，优良率88.33%(53/60)。骨折骨性愈合时间4～6个月，平均5.1个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻2例。

3 讨论

3.1 DHS的特点及临床应用价值 DHS的设计符合股骨上段生物力学特点，DHS的强度为280～330 kg，具有静力性、动力性双重加压及滑动功能，能维持骨折端的轴向嵌压，增加骨折段的稳定性[3]；其特有的动力滑动加压作用，能使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合。螺纹钉与套筒的角形设计具有一定的抗旋转作用，135°的钉-板结构具有有效的抗剪切应力，且操作简单、创伤小，适合大部分粗隆间骨折的手术治疗。该钉有较好的滑动加压作用，通过置入股骨头颈内的拉力螺钉沿侧板上的滑动槽，起滑动加压作用，使骨折端间起到加压作用，从而达到坚强固定作用，有效防止髋内翻[4]。

3.2 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，坚强内固定，尽早恢复伤前的活动功能，减少并发症。鉴于股骨粗隆间骨折的特点，手术治疗主要是恢复骨折的稳定性。骨折固定的稳定性主要取决于：(1)骨质量；(2)骨折类型；(3)骨折复位情况；(4)内固定器选择；(5)内固定器安放的位置。目前用于股骨粗隆间骨折的内固定治疗方法主要有钉板系统、髓内固定、股骨头置换，各有优缺点，其中钉板系统包括角度钢板和滑动加压螺钉加侧方钢板，角度钢板已基本弃用，滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、DCS。其中DHS非常坚固，具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，但临床应用上Gamma钉、PFN等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。Ahrengart等[5]发现，使用Gamma钉者置入股骨头螺钉时位置更易偏向上方，这会导致远期头钉切割穿出的机率增高。另外，髓内钉插入可致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。权日等[6]认为DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定器。

3.3 手术中体会 DHS具有加压和滑动的双重功能，可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压，促使骨折端有应力刺激而加快骨折愈合。手术中可对骨折采取闭合复位，争取达到解剖复位或近似解剖复位。透视下打入拉力螺钉是手术成功的关键，拉力螺钉位置应靠近股骨矩，因股骨矩为股骨上段压力侧的一个重要承载结构[7]，这样可增加螺钉的固定强度，减少头颈切割，避免内固定失败。术中对有小粗隆骨折者应用螺丝钉及钢丝妥善固定，小粗隆骨折移位后往往造成粗隆后内侧骨皮质缺损，失去支撑股骨头、颈的作用，可进一步加重骨折的不稳定性，最终导致螺钉切割股骨头引起髋内翻。生物力学测定结果显示，小粗隆缺损后其对侧的张力可增加60%，小粗隆广泛缺损后其对侧应力增加37%，所以妥善固定小粗隆可有效减少髋内翻的发生[8]。

DHS在股骨头中容易切割骨质，可造成颈干角角度丢失，故术后早期应在床上进行功能锻炼，骨折愈合后方能下地扶拐行走。DHS治疗股骨粗隆间骨折，具有创伤小、操作简便、疗效确切等优点，是一种比较好的内固定治疗方法。

[1]Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et a1.Treatment of reverse oblique and transverse inter-trochanteric fractures with use of an interamedullary nail or 95’screw-plate：a prospective,randomized stuay[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:372

[2]Galanakis A,Steflopoulos KA，Dretakis EK.Correct placement of the screw or nail in trochanterie fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1995,3(13):206-2l3

[3]谢晓荣.动力髋螺钉内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折46例[J].临床误诊误治,2009,22(6)：44-45

[4]任义龙,滑金龙.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折54例[J].白求恩军医学院学报,2009,7(3)：166-167

[5]Ahrengart L,Tornkvist H,Formander P,et a1.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fracture[J].Clin Orthop Relat Res,2002,401:209-222

[6]权日,徐国洲,尹庆水,等.股骨转子间骨折治疗分析[J].中华创伤杂志,2001,17(12)：713-714

[7]高令军,裘世静,戴克戎.青年与老年股骨距的显微结构特征及其临床意义[J].中华骨科杂志,1999,19(7)：393-396

[8]蔡迎峰,陈胜,张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(3)：178-179