腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张30例

周文荣 黎锋云

（江西省高安市人民医院 高安330800）

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，多见于青壮年，发病率占男性人群的10%～15%，以左侧发病为多，主要表现为阴囊坠胀不适和不育，不育病因中精索静脉曲张占15%～20%，高位结扎精索静脉是改善患者症状和精液质量的主要方法。2006～2009年我院采用腹腔镜下行精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张30例，效果满意。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组30例，16～60岁，平均28岁，病程3个月～4年，以阴囊坠胀不适、疼痛、不育为主要症状，左侧21例，占70%，右侧4例，占13%，双侧5例，占17%，以不育症就诊2例，占7%，查体在阴囊内可触及迂曲或成团状的静脉，平卧后消失或减轻，彩色多普勒检查示血管内径2.3～3.8mm，平均2.7mm，有血液返流，均排除继发性病变。

1.2 治疗方法 患者术前常规禁食、禁水，排空膀胱，所有病例全部采用全麻，取头低脚高位，患侧抬高15°～30°。常规消毒，铺巾后取下缘弧形切口约5mm，固巾钳提起切口缘，veress气腹针穿刺，证实穿刺成功后接气腹机注入CO2，造成人工气腹，腹腔内压力11～16mmHg。拔除气腹针，穿入10mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并置入腹腔镜，在电视监视引导下分别取第2、3穿刺点，即耻骨联合上缘于脐连线中点及患侧髂前上棘内侧连线中点外侧1～1.5cm处做切口，分别置入0.5cm和1cm套管，置入转换器及分离钩钳等操作器械。助手牵拉患侧阴囊内睾丸，通过监视器观察内环处动态，可见到内环处曲张的精索静脉也受到牵动，一般该静脉位于髂外血管外侧的后腹膜下方，呈深蓝色向头侧走行，在近内环处，输精管呈垂直与之汇合，距内环上方2～3cm处切开后腹膜1～2cm，尽量避免切开腹膜过大过宽，分离曲张的精索静脉，一般为2～3支，游离出静脉主干，然后用钛夹或丝线结扎该曲张静脉。将切开的腹膜牵引覆盖于钛夹或结扎线上方，作间断缝合，如双侧病变在原切口基础上按同法处理，检查无出血后，排除腹内CO2，撤除腹腔镜器械，缝合各穿刺点。

2 结果

手术均获成功，手术时间为18～45min，平均32min，2～3d 出院，所有病人术后 3～6 个月临床症状消失，1周后复查B超证实阴囊及精索内血管无返流。术前2例精液常规化验异常者均获随访，术后3个月精液质量、精子成活率、精子密度、A+B级精子百分比均有改善。

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿外科发病率较高的疾病，在正常男性人群为10%～15%，其中不育男性占15%～40%，左侧发病比右侧高，占80%～90%。主要病因目前普遍认为是由于：（1）左精索静脉呈直角注入左肾静脉，阻力较大。（2）左精索内静脉受乙状结肠的压迫，肠系膜上动脉和主动脉搏动时压迫左肾静脉，从而影响左精索静脉回流。其引起不育主要原因是精索静脉继续扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇及前列腺素浓度增加，影响睾丸的生精功能，因双侧睾丸的静脉间有丰富的吻合支，使健侧睾丸生精功能同样受到影响，从而影响精子的产生和精液质量[1]。临床按精索静脉曲张程度分为3度，轻度：触诊不明显，但valsalva试验可触及；中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常；重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊、视诊均较明显，平卧时可完全消失，如不消失，则考虑继发性精索静脉曲张[1]。精索静脉曲张手术指征为不育症或有明显症状，传统方法为开放性手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，主要区别在于内环以上或以下，两者的复发率无差异，结扎部位相同，手术效果相同[2]。

自腹腔镜进入泌尿外科领域以来，增加了泌尿外科微创手术的范围，电视腹腔镜精索静脉高位结扎术（palomo术）1991年由美国医师Donovan和Winfield首先报告，随着腹腔镜手术经验的积累和器械的改进，愈来愈多地被临床医师采用。其优越性显然高于开放性手术[3]：（1）在腹腔镜手术中，用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉；（2）术后精液质量优于传统开放性手术；（3）应用放大镜头可以更清楚地看到血管的结构，因此能更简单地辨别精索静脉和动脉，防止损伤；（4）可进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎，降低发病率；（5）对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜手术可避免第二次手术切口，并缩短了手术时间[4]；（6）结扎位置更高，不会损伤输精管及动、静脉；（7）不需要解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管血管损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复；（8）损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切[5]。该手术方式适应证：（1）精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要诊断确定，应及时手术；（2）重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已生育，患者有治疗愿望也可考虑手术；（3）临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，也应主张做精索静脉曲张手术；（4）对于青少年的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴睾丸缩小者应尽早手术，有利于预防成年后不育；（5）对于轻度精索静脉曲张者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变硬应及时手术。禁忌证：（1）继发性精索静脉曲张；（2）原发性精索静脉曲张，若侧支回流不良有侧支返流者。经腹腔镜结扎手术中应注意：皮肤切口不宜过大，过大可产生漏气，难以维持腹腔内压力；气腹压力不宜过高，过高可引起总肝回流量、回心血量增加，易发生阴囊及皮下气肿，以10～15mmHg为宜；牵拉睾丸确认精索血管后仔细分离，显露并保护在同一血管鞘内的精索动脉；术后尽量放尽CO2气体，若阴囊及皮下有气肿要一并放出，避免存留刺激膈肌引起肩痛及阴囊疼痛[6]。

由此可见，腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，对于双侧及开放性手术复发的更具有优越性，是一种安全可靠且易于推广的手术方式，值得临床推广应用。

[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社,1993.934-936

[2]郭小林,张旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术[J].临床泌尿外科杂志,2003,3（3）：163-164

[3]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社,1995.292-314

[4]蒋志强,蒋先镇.精索静脉曲张手术方式的选择[J].中国男科学杂志,2005,19（4）：44-45

[5]张经中,王昆峰.腹腔镜治疗精索静脉曲张 [J].中国内镜杂志,2004,10(11)：99-100

[6]李金华.德国泌尿外科临床现状及进展[M].武汉：武汉出版社,2003.178