肝豆状核变性1例

付海艳 尤丽英 杨晋辉

肝豆状核变性又称Wilson’s病（WD），是一种多发于儿童和青少年的常染色体隐性遗传病。临床上常因缺乏特异性症状而漏诊或误诊。

病例摘要 患者女性，19岁。因皮肤和眼黄20天入院。于20天前无明显诱因下出现皮肤和眼黄，尿黄如浓茶样，伴头晕、乏力、双手麻木，未诊治，3天后到当地医院查血常规示:红细胞2.62×1012/L，血红蛋白99g/L；肝功能示：丙氨酸氨基转移酶40U/L，天门冬氨酸氨基转移酶243U/L，总胆红素721μmol/L，直接胆红素397μmol/L；肝炎病毒标志物全阴性，常规抗寄生虫抗体阴性，抗结核抗体阴性，抗人球蛋白试验、蔗糖溶血试验、血清酸化溶血试验阴性；腹部CT示：肝脏体积缩小，密度不均，腹水，脾脏增大；行骨髓穿刺见红系细胞减少，反应性粒细胞增生伴中毒改变，考虑溶血性贫血，给予醋酸泼尼松片60mg及人工肝和退黄等治疗，黄疸消退，但病情无明显好转，乏力纳差加剧，并出现神志恍惚和嗜睡。为进一步诊治转入我院。查体：体温36.2℃，血压121/66mmHg。嗜睡，可唤醒，对答切题。皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。心肺查体未见明显异常，肝脾肋下未触及肿大，生理反射正常存在，病理反射未引出。复查红细胞2.74×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板70×109/L，血浆凝血酶原时间32.7s，国际标准化比值2.61，丙氨酸氨基转移酶：137U/L，天门冬氨酸氨基转移酶243U/L，总胆红素157μmol/L，直接胆红素119μmol/L，血清铜蓝蛋白0.099g/L（正常值0.2～0.6g/L）。眼科检查角膜K-F环阳性，颅脑核磁共振检查示双侧顶叶白质区异常信号，考虑脱髓鞘病变。诊断为肝豆状核变性。给予二硫基丙磺酸钠0.75g/日，静脉滴注，5天为一疗程，共用4个疗程，每个疗程间隔2天；葡萄糖酸钙静脉滴注，葡萄糖酸锌1500mg/日口服；还原性谷胱甘肽1.8g/日、复方甘草酸200ml/日、舒肝宁40ml/日和熊去氧胆酸胶囊1500mg/日，辅以补充白蛋白治疗，症状逐渐好转，1月后复查丙氨酸氨基转移酶50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶43U/L，总胆红素56μmol/L，血红蛋白115g/L，给予青霉胺1g/日口服，带药出院。

讨论 WD是由于13号染色体铜转运P型ATP酶基因突变，导致铜代谢障碍，造成肝和脑组织过量的铜沉积所引发的一系列临床症状。发病率为3/10万人，基因携带者为1/90[1]。早诊断、早治疗、终身治疗与患者预后密切相关，否则可致残和致死[2]。

WD主要累及肝脏和神经系统，眼、肾脏和骨骼也可受累。在脑部主要累及灰质，侵犯基底节神经核团时均表现为双侧对称性，最常见于壳核、苍白球，其次为丘脑、尾状核，且多伴有脑干病灶，小脑相对少见[3]。本例脑部核磁检查发现病变不在灰质，而是在大脑白质，给诊断增加了难度。本例除神经系统受累外，还有溶血性贫血及肝衰竭的表现。肝细胞释放大量铜入血，被红细胞吸收后可造成红细胞膜损伤和溶血，而游离铜能损伤肝细胞线粒体，引起组织缺氧，导致肝细胞坏死和肝功能衰竭。目前治疗WD的常用药物有青霉胺、锌制剂和四六钼酸铵等，也有报道用中药治疗有效[4]。本例患者采用二巯基丙磺酸钠治疗，颇见效果。

[1]AlAA，WALKERAP，ASHKANK，etal.Wilson’sdisease[J].Lancet，2007，369（9559）:397-408.

[2]梁秀玲，陈曦.肝豆状核变性临床若干问题[J].中华神经科杂志，2005，38（1）:57.

[3]贾建军，王鲁宁，汤洪川，等.Wilson病的临床表现与脑MRI特征研究 [J].中国医学影像学杂志，2003，11（5）:351-352.

[4]杨任民.肝豆状核变性的中西医结合治疗[J].中国中西医结合杂志，2007，27（9）:773-775.