经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术后尿崩症的观察及护理

徐建梅,范仉金

(南昌大学第二附属医院神经外科,南昌330006)

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤,发病率占颅内肿瘤的第2位,并有逐年增加趋势,给人们带来极大健康危害和沉重社会负担。随着显微神经外科的发展,经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤具有路径短、损伤小、术后恢复快等优点,目前已被公认是一种较好的手术入路,得到了越来越多临床医师的青睐,取得了良好的手术效果[1]。尿崩症是其术后最常见的并发症。为进一步认识和探讨尿崩症的发生规律和防治措施,南昌大学第二附属医院神经外科对92例经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术后患者进行严密监测及系统观察,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2003年7月至2008年7月在本科经单鼻孔-蝶窦入路行垂体腺瘤切除后患者92例,男42例,女50例;年龄19～76岁,平均47.1岁。其中泌乳素(PRL)腺瘤58例,生长激素(GH)腺瘤10例,泌乳素+生长激素(PRL+GH)腺瘤11例,促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤5例,无功能型腺瘤8例;微腺瘤(直径＜1.0 cm)5例,大腺瘤(直径1.0～3.0 cm)78例,巨大腺瘤(直径＞3.0 cm)9例。手术前检查未发现尿崩症和肾脏疾病。全部病例均采用经单鼻孔-蝶窦入路,其中74例肿瘤全切除,14例近全切除,4例肿瘤涉及到海绵窦者部分切除。除ACTH腺瘤外,其他腺瘤手术前后均给予短期皮质醇类药物治疗。

1.2 观察方法

术前给患者留置Foley's尿管,术后进入监护室设专人观察,记录每小时尿量,观察患者有无口渴,严密监测生命体征。对尿量超过200 mL·h-1者,根据病情每12～24小时监测尿比重、渗透压,血渗透压和血生化。

1.3 临床表现及治疗

92例中发生尿崩症44例,其中尿崩症24 h以内出现者27例,＞24 h者17例;尿崩症持续时间4 h～10 d,平均2～7 d。发生尿崩症时尿量自200 mL·h-1逐渐增多,多者800～1 000 mL·h-1,每日尿量在4 000～9 500 mL。随着尿量增多,尿液颜色变淡,甚至呈无色水样,尿比重及尿渗透压也逐渐下降,同时伴有烦渴和血压、脉搏的变化。本组病例中,对5例轻度尿崩症者(尿量＜300 mL·h-1)未用抗利尿剂,给予单纯补液观察,多尿和尿崩持续6～72 h好转,无电解质紊乱病例;另外39例尿崩症患者在明确诊断后给予口服去氨加压素或皮下注射垂体后叶素6 U后病情好转。

2 尿崩症的护理

1) 准确记录24 h出入量:严密观察并记录每小时尿量及24 h出入量是护理工作的重点[2],同时观察血压、脉搏、神志和瞳孔的变化,为水的丢失量和确定补液量提供可靠指标。注意尿颜色的变化,尿颜色的改变在一定程度上可以反映出尿比重的改变,而且直观、方便。若尿量＞200 mL·h-1,尿颜色逐渐变淡,尿比重＜1.010,常提示多尿或出现尿崩症,应报告医师及时处理。

2) 定时测定电解质:鞍区术后患者较易发生水电解质紊乱。每天或隔天早晨抽血测定电解质,及时了解检查结果。对于低钠血症患者,在排除低血容量情况下,及时补充电解质,量出而入的补液可达到治疗效果。

3) 加强病情观察:当患者尿量≥2500 mL·d-1时或尿量＞200 mL·h-1,应警惕低血容量、高渗性脱水或低渗性脱水发生。术后应密切观察患者意识、精神状态和生命体征变化,必要时持续心电监测。对于术后早期患者出现尿量＞200 mL·h-1时,还应注意皮肤黏膜弹性及有无烦渴、乏力、恶心呕吐等症状,以排除液体入量过多引起的排尿过多。对多尿和未使用抗利尿制剂的轻度尿崩症患者,观察更要仔细。护理过程要注意患者可能出现高渗性脱水或低渗性脱水。高渗脱水患者大量饮用低渗性液体而钠盐摄入不足,护理过程中要注意对后一种情况的观察。

4) 药物治疗护理:用垂体后叶素药物治疗尿崩症时,要注意药量抽取准确,注意血压和尿量的变化。如尿量无明显变化,提示药物剂量不足;若尿量骤然减少,可能是药物过量,要警惕中毒的发生。由于垂体后叶素有抗利尿和升高血压的作用,部分患者使用垂体后叶素后可出现面色潮红、烦燥等症状,症状控制后停药过快还可能引起尿量反跳。在用药过程中密切观察,以保证用药效果和患者的安全。

5) 水电解质紊乱的特殊护理:①量出而入,保持体液平衡,严格及时按医嘱输液,警惕因补液不当引起“假性尿崩症”。本组2例患者在输液过程中因滴速太快,液体量输入过多,出现尿量在短时间内明显增多,经及时调整液体滴速,严格控制入水量,尿量均恢复正常。②通常术后1～2 d为多尿高峰期,可以进食者采用经口和经静脉联合补液,指导患者适量饮水;有些患者大量饮水时出现厌水感,护士要做好解释工作,并注意调整饮料品种和口味,增加饮水欲。③有低血钾者同时补充钾盐,指导患者多吃含钾丰富的食物如桔子等。

6) 心理护理:垂体腺瘤主要临床症状表现为头痛、视力下降,内分泌功能紊乱等,患者心理压力极大,对手术存在恐惧心理。手术后随着尿量增多,恐惧感随之加剧,情绪低落。护理人员应热情诚恳地与其交谈,开导患者对自身疾病有一个正确的认识,患者良好的心理状态有利于疾病的康复,以增强战胜疾病的信心。

3 体会

经单鼻孔-蝶窦入路行垂体腺瘤切除术合并尿崩症,可因护理及治疗不当,发生低血容量及水电解质失调等不良后果,影响患者愈后。笔者体会是,准确测定每小时尿量,是及时发现尿崩症的关键。每小时尿量超过150 mL,24 h尿量超过2 500 mL,应警惕尿崩症的发生。尿崩症患者易并发低血容量、低血钠或高血钠,从而引起神经细胞肿胀,产生如淡漠、谵妄、欣快等精神症状,应注意与颅内其他器质性病变相鉴别。垂体瘤术后并发症是护理的重点,要求护理人员不仅要掌握常规护理,更要了解术后并发症的发病机制及临床表现,才能早期、及时、准确判断病情,提高护理质量。同时要求护理人员需要对其他类似临床症状,例如盐耗综合征也要有足够的认识[3]。垂体瘤术后并发尿崩症或盐耗综合征,都可出现多尿,但前者是以低密度尿为特征,后者尿密度正常或高于1.010,血钠、血氯低,而尿钠排出增多,根据临床表现可早期做出判断。

[1] 章翔,张剑宁,费舟,等.经单鼻孔-蝶窦入路内镜下切除侵袭性垂体腺瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(4):334-337.

[2] 刘宗琼,唐晓华,段丽萍,等.经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤的护理[J].中华护理杂志,2001,36(10):757-758.

[3] 聂胜男,于素娟,朱述琳,等.鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的护理[J].中华护理杂志,2006,41(8):719-721.