脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练的护理体会

刘景平

(九江市第一人民医院神经内科,江西九江332000)

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一,急性脑卒中患者中约30%～72%存在不同程度的吞咽功能障碍[1]。而吞咽障碍患者因禁食或进食方法不对,易引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症,严重影响生活质量,甚至危及患者生命。同时易引起患者的悲观、失望等不良心理,影响脑卒中的治疗进展[2]。所以尽早对其进行护理干预和功能训练,可改善吞咽功能,促进疾病的整体康复。2007年8月至2009年7月,九江市第一人民医院神经内科对收治的46例脑卒中吞咽障碍的患者。制定了以吞咽障碍功能训练为主的早期康复护理方法,效果明显,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例患者分别于发病2 h～5 d入院,均符合脑卒中的诊断标准[3],均经CT或MRI确诊。其中男30例,女 16例,年龄38～77岁,平均65岁。出血性卒中15例,缺血性卒中29例,混合型卒中 2例;首次发病39例,再次发病7例。46例患者发病后均有不同程度的吞咽困难、呛咳等症状,发音困难、强哭、强笑等。咽反射存在,下颌反射亢进,吸吮反射、掌颏反射等病理性脑干反射阳性。吞咽能力分级标准:正常:具有正常的摄食吞咽能力;轻度:轻度吞咽障碍、完全能经口摄食;中度:部分食物能经口摄食,需静脉辅助营养;重度:完全不能经口摄食,需鼻饲和静脉辅助营养。46例患者中轻度12例,中度16例,重度18例。46例患者均神志清楚,具有一定的咳嗽能力,无严重认知障碍。患者病情稳定即进行康复训练,时间最长的30 d。

1.2 吞咽障碍分级

参照日本洼田氏饮水试验[4],让患者按习惯饮水30 mL,根据所需时间及呛咳情况,将吞咽障碍分5级。1级:5 s不呛咳的一次性饮下;2级:5～10 s内分2次不呛咳的饮下;3级:5～10 s能一次饮下,但有呛咳;4级:5～10 s内分2次以上饮下,有呛咳;5级:屡屡呛咳,10 s内难以全部咽下。

1.3 疗效评定标准

根据吞咽功能恢复状况及饮水试验对康复训练疗效进行评价。显效:吞咽障碍症状基本消失,饮水试验提高1-2级,营养状况良好,无并发症;有效:吞咽障碍症状明显改善,饮水试验提高1级,营养状况好;无效:吞咽障碍症状改善不明显或无变化,饮水试验无变化或在3级以下。

2 康复护理训练方法

分为吞咽功能训练和摄食训练。

2.1 吞咽功能训练

具体方法:①感觉刺激:可提高吞咽反射敏感度,使吞咽功能得到强化。用冰冻棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者吞咽动作,3次◦d-1,20 min◦次-1。②舌部运动:嘱患者开口,将舌头向前伸出,然后做左右运动摆向口角,再向舌尖舔下唇后转向上唇,每隔5 min做一次以上运动,3次◦d-1。③唇运动体操:包括张大嘴、微笑露齿保持唇位置持续5～10 s,2次◦d-1;反复发“八、八、拍、拍”声,吹气,这些可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形,可防止口腔的液体和食物外流。④呼吸道的训练:呼吸训练,深呼气、憋气、咳出,目的是提高咳出能力和防止误咽;咳嗽训练,努力咳嗽建立排除气管异物的各种防御能力。训练1～2周后,评价患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。

2.2 摄食训练

患者进食时环境要安静,使患者注意力集中,不要讲话,以免呛咳。进食前后认真清洁患者口腔。①体位:让患者半卧位或采取健侧卧位,利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔,减少食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成。②食物的形态:给予容易吞咽的食物,其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散。通过咽及食管时容易变形,不在黏膜上残留。首先选用胶冻样食物如蒸鸡蛋羹,然后再用糊状的食物如芝麻糊、稠糊、稠粥,最后过渡到流质,还应顾及食物的色、香、味及温度,食物的温度,冷食比热食佳,冷的可促进舌比较快速地向后运动,每餐前可给予30～50 mL冰水饮用,然后进食。③进食的方法:用长柄、薄而小金属勺给患者进食 ,将少量食物送至健侧舌根处,鼓励患者吞咽。速度不宜太快,使患者能充分咀嚼和吞咽。每次进食后嘱患者反复吞咽数次,也可饮一口适量的水,既有利于刺激诱发吞咽反射,又能驱除咽喉部残留食物。掌握一口量,先从3～5 mL开始,然后酌情增加。进食次数以5次◦d-1,少量多餐。进食过程中患者出现剧烈咳、呼吸加速,马上侧叩背,严重者吸氧、吸痰。④进食不要采用餐巾擦嘴,而让患者用舌或口唇的运动清除唇上或颏上的食物残渣[3]。

3 心理护理

患者脑卒中后发生了较大的心理变化,大多数患者会出现焦虑、抑郁和悲观心理,而康复训练计划的顺利实施取决于患者对训练的合作态度。因此,做好患者的心理护理很重要,要与患者建立良好的护患关系,主动与患者及家属交谈,了解患者性格、文化程度、对疾病认识程度等,针对患者反映及时给予心里疏导,缓解心里压力。还要让患者知道经过治疗和康复训练后,各种功能障碍可得到最大的改善。同时对患者微小的进步给予充分的肯定和表扬,增强其自信心。护理人员还应态度和蔼、语言亲切、动作轻柔、热情诚恳。

4 口腔护理

吞咽障碍的患者进食时口腔内容易存留食物残渣,应及时协助清洁口腔,可在进食后用生理盐水漱口或用湿棉签清理并按摩齿龈。

5 结果

经过早期吞咽功能康复训练,显效 30例(65.2%),有效 12例(26.1%),无效4例(8.7%)。总有效率为91.3%。

6 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症,轻者影响营养摄入和发音,产发悲观心理,致使生活质量下降;重者则造成严重营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能训练,不但可加强患者吞咽功能恢复,同时也大大减少了并发症的发生,有效防止误咽。早期进行吞咽功能训练,还可防止咽下肌群发生废用性萎缩,加强舌和咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性,使患者及时得到足够营养,同时增加了对生活的信心,增强自身应有的体力与抗病能力,减少社会资源浪费和减轻患者家庭经济负担,提高了患者的生活质量,促进疾病全面康复。患者意识障碍者一旦意识转清,立即进入康复训练。46例患者经过早期规范化的康复训练及护理,总有效率达91.3%,明显提高了患者的吞咽功能,取得了满意的效果。

[1] 黄东锋,丁明辉,陈少贞,等.急性脑卒中患者的功能特点与早期康复干预的标准[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(5):273-274.

[2] 贾海燕,肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展[J].国外医学:护理学分册,2002,21(1):12-15.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[4] 黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2001:354.